【泌尿系统肿瘤系列】肿瘤放射治疗学——外阴癌临床放疗讲解

外阴恶性肿瘤较少见,占女性生殖道癌症的5%,大多数外阴瘤发生在绝经后女性,最近一些报道外阴癌的诊断趋于年轻化。外阴癌的多发部位是大、小阴唇。

占 75%~80%,其次在阴蒂区和会阴区5%是多中心的。外阴瘾的病因至今未完全明确,可与下列因素有关:

(1)人乳头病毒(HPV)感染尤其是高危型,如HPV-16；

(2)慢性外阴炎症性病变,比如外阴营养不良或者硬化性苔藓,和鳞状上皮内病变,特别是原位痛,已经被认为是侵袭性鳞状细胞癌的痛前病变;

(3)尖锐湿疣病史;

(4)肥胖,高直压糖尿病等常与外阴癌合并存在。预后与病理类型、病灶大小,部位,细胞分化程度,有无巴结转移及治疗措施等有关,其中以淋巴结转移的因素最为明显。总的5年生存率在70%~85%。

外阴由外生殖器官组成,包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭、会阴体和支持它们的皮下组会阴体是一个位于大阴唇后部延伸至肛门之间的3~4em的皮肤带和皮下组织,形成了外阴的后织。界。外阴有丰富的血供,主要来源于阴部内动脉和阴部深、浅外动脉。外阴淋巴管先通过大阴唇,然后转向阴阜,主要引流至腹股沟浅群淋巴结。除了位于中线的结构(阴蒂或者会阴体)之外,一侧外阴的淋巴管道通常不经过中线。位于中线的病变,淋巴引流可能至双侧。一些小的淋巴管可能从阴蒂经过耻骨联合直接引流至盆腔淋巴结区域。腹股沟浅群淋巴结位于股三角之间,上界由腹股沟韧带构成,侧界为缝匠肌的边界,内界为长收肌的边界。淋巴管引流开始从腹股沟浅群淋巴结引流至腹股沟深群淋巴结,然后进入盆腔淋巴结区域。通常有3~5个深群淋巴结,其中以腹股沟韧带下的股管淋巴结最常见

大多数女性外阴癌的首发症状是外阴刺激,瘙痒,疼痛,或者肿块,主要为不易治愈的外阴瘙痒和各种不同形态的肿物,如结节状、菜花状、溃疡状,大的溃疡性肿物易合并感染,较晚期癌可出现疼痛、渗液和出血。少见的症状包括外阴出血,排尿困难,腹股沟肿大淋巴结。80%的病人在诊断之前已经出现症状超过6个月。

肿瘤可生长在外阴任何部位,大阴唇最多见,其次为小阴唇、阴蒂、会阴、尿道口或肛周等。早期局部表现为丘疹、结节或小溃疡;晚期呈不规则肿块,伴或不伴破溃或呈乳头样肿瘤。若肿瘤已转移至腹股沟淋巴结,可扪及一侧或双侧腹股沟淋巴结增大,质地硬且固定。

外阴癌位于体表,根据病史、症状和体征诊断并不困难。询问病人的临床症状和婚姻月经史。需进行妇科查体,对原发肿瘤的位置形态描述,仔细进行外阴肿物大小的测量,尤其对于肿瘤接近重要的中线结构(阴蒂、阴道、肛门)应测量和记录,甚至可采取局部拍照的方法记录,检查腹股沟淋巴结是否有肿大,以协助后续放疗计划的制订。有报道高达22%的外阴癌病人伴有第二原发肿瘤,其中最常见为宫颈癌,因此必须进行官颈检查。早期浸润癌的诊断有一定难度,因其与外阴慢性良性病变和外阴上皮内瘤变( vulvar intraepithelial neoplasia,VIN)同时存在,对可疑病灶应及时取活检。外阴病灶的活检病理是诊断的金标准。

常规血液生化检查和尿常规检查及胸部X线检查。B超对于判断腹股沟淋巴结转移情况是有价值的。选择腹盆腔增强CT或MRI,尤其是MRI利于术前确定病变侵犯范围,协助制定放疗计划。PET-CI对于判断有无区域淋巴结转移和远处转移是非常有价值的。对阴道和官颈进行检查是必要的。对疑似病变累及肛门者应行肛门和直肠检查。

外阴癌的分期目前采用FIGO 于2009 制定的分期标准。I期肿瘤局限于外阴。淋巴结未转移。

IA肿瘤局限于外阴或者会阴,直径≤2cm,间质浸润≤1.0mm；

IB肿瘤最大直径>2cm。或局部仅限于外阴或会阴。间质浸润>1.0mm；

Ⅱ期肿瘤侵犯下列任何部位:下1/3尿道,下1/3阴道,肛门。淋巴结未转移；

Ⅲ期肿瘤有(或)无侵犯下列任何部位:下1/3尿道,下1/3阴道,肛门。有腹股沟-股淋巴结转移。

ⅢA1个淋巴结转移(≥5mm)或1~2个淋巴结转移(<5mm)；

ⅢB≥2个淋巴结转移(≥5mm)或≥3个淋巴结转移(<5mm)；

ⅢC阳性淋巴结伴囊外扩散

Ⅳ期 肿瘤侵犯其他区域(上2/3尿道,上2/3 阴道)或远处转移；

ⅣA期：肿瘤侵犯下列任何部位:上尿道和(或)阴道黏膜,膀胱黏膜、直肠黏膜,或固定在骨盆壁,或腹股沟-股淋巴结出现固定或溃疡形成；

ⅣB:任何部位(包括盆腔淋巴)的远处转移

注:浸润深度指肿瘤从接近最表皮乳头上皮-间质连接处至最深浸润点的距离。

 放射治疗一般是手术后的辅助治疗。主要用于:①病人手术切缘距肿瘤边缘<8mm;②肿瘤基底不净;③血管,淋巴管受累;④)肿瘤浸润深度>5mm;⑤腹股沟淋巴结术后病理证实阳性者。其中近切缘是最强预测复发的因素。上述病人手术后没有描述距病灶切缘,且没有进行深部腹股沟淋巴结清扫,应考虑予以术后辅助治疗。放射治疗通常在术后2周左右,手术切口愈合后开始,剂量为DT40~50Gy/5~6 。

腹股沟区淋巴结是外阴癌常见的转移部位,多项研究表明:≥2个显微镜下淋巴结转移者或≥1个包膜外淋巴结转移者行辅助放疗有获益,而单个显微镜下淋巴结转移者进行辅助放疗过去是有争议的,2014年Asto 会议上美国报告420例病人的资料认为单个淋巴结转移者进行放疗可以提高生存率。对原发灶根治性手术切除且切缘阴性者可以只进行盆腔及腹股沟淋巴结的照射,以降低并发症对于有病理证实淋巴结转移者倾向于进行双侧腹股沟及盆腔放疗。对不能切除或不能耐受手术的外阴癌病人可行根治性放化疗。

2.放疗技术外阴癌的放疗需制定个体化剂量方案,主要考虑病变范围和病人对放疗的耐受程

度。可选择常规放疗、三维适形放疗或调强放疗技术,调强放疗技术有明显的剂量学优势。(1)常规放疗技术:腹股沟区应选择直线加速器电子東和低能X射线混合照射,对外阴浅表病变用适当能量的电子東加补偿物照射,盆腔区选择高能X射线照射。对亚临床病灶,放疗剂量一般50Gy左右,有残存瘤区剂量一般60Gy;根治性放疗剂量为60~65Gy。常规放疗技术采用前后对穿照射,上界为髂内外汇合成髂总处,若怀疑或证实髂内外淋巴结转移则上扩至腹主动脉分叉处(约L~L间隙);下界包全整个外阴或在肿瘤下方(以位置较低者为主);两侧界前野为股骨大转子外侧,后野为真骨盆外放2cm。宽前野与窄后野对穿,较宽边界为前野,较窄边界为后野。(2)调强放疗技术:外阴及其区域淋巴结引流区复杂的解剖结构,与邻近重要的正常组织互相交织,调强放疗技术能减少正常组织剂量。特别是在同步化疗时,调强放疗也可以减少骨髓剂量,降低血液学毒性。与传统的三维适形治疗相比,IMRT的适形度和均匀性更高,可降低正常组织毒性。IMRT需要对靶区勾画的准确性和治疗实施的可重复性,只有在这两个条件下IMRT才是安全有效的。调强放疗计划。随着放疗剂量的累积,肿瘤会逐渐退缩,需要在治疗3~4周时及时定位修改治疗计划。

外阴癌最重要的独立预后因素是腹股沟淋巴结转移,通常在治疗结束2年后内复发。腹股沟淋巴结转移预示着长期生存率下降50%。淋巴结受累是影响预后的重要因素,包括:①淋巴结转移是单侧或者双侧:②阳性淋巴结的个数;③转移癌的大小;④转移癌的分期。多个阳性淋巴结,双侧转移,侵犯超出腹股沟,大肿块均与不良预后相关。外阴鳞癌的总体治疗效果很好,约2/3的病人发现时为早期。【期和Ⅱ期的病人5年生存率为80%~90%,晚期病人的存活率较差:Ⅲ期病人为60%,W期为15%。对肿瘤体积相近的病人来说,伴有淋巴结转移者的生存率仅为不伴淋巴结转移者的一半。

患者合并糖尿病、高血压或有盆腔疾病手术史，皆可能使远期并发症的发生率提高。