【泌尿系统肿瘤系列】肿瘤放射治疗学——宫颈癌临床放疗讲解

宫颈癌（cervical cancer）乃是常见的恶性肿瘤。据 2020 年全球癌症统计数据表明，全球宫颈的年发病人数达 60.4 万，年死亡人数为 34.1 万，其发病与死亡多集中于中低收入国家。依国家癌中心统计，2018 年我国宫颈癌年发病人数为 9.89 万，在我国女性生殖系统恶性肿瘤中，其发病率位居首位。高发年龄处于 45 至 59 岁，其次为 30 至 44 岁。

宫颈癌的致病主因乃是高危型人乳头状瘤病毒（human papilloma virus，HPV）的持续感染。70%的宫颈癌系由 HPV16 和 HPV18 这两种亚型感染所致。在初次性活动的四年内，50%的妇女会感染 HPV，25 至 35 岁为峰值年龄。HPV 感染通常毫无症状，难以自我察觉。

虽说 HPV 感染率颇高，但并非感染了 HPV 就必定会发展成宫颈癌，仅 5%至 15%的 HPV 感染会演变为宫颈不典型增生。唯有高危型 HPV 的持续感染，方有可能进展为恶性病变。HPV 持续感染指的是间隔一年以上的时间，连续两次检测出同一高危型的 HPV。HPV 持续感染演变为宫颈癌的过程有时可长达 15 至 20 年。

2006 年后，HPV 疫苗陆续于全球多个国家和地区上市，已有大量数据显示，该疫苗可预防 HPV 感染和高级别宫颈瘤变。适合接种 HPV 疫苗的年龄，在各个国家或者同一国家的不同机构，其建议皆有所不同，全球范围内为 9 至 45 岁。即便接种过 HPV 疫苗，仍需定期进行宫颈癌筛查，盖因部分 HPV 疫苗无法预防所有高危型 HPV。我国于 2016 年批准 HPV 疫苗上市。

伴随 HPV 疫苗的应用以及常规筛查的推广，相信宫颈癌的发病率将会逐步降低。2020 年，WHO 启动全球消除宫颈癌计划，即“90 - 70 - 90”目标：90%的青少年女孩接受疫苗注射；70%的妇女一生中接受至少两次的 HPV 检测；发现宫颈病变后 90%的妇女接受适宜的治疗。倘若上述目标得以达成，有望于一个世纪内，全球消除宫颈癌，即每十万人的宫颈癌发生人数小于 4。

宫颈癌的发生乃是一个漫长进程，在进展为侵袭性病变之前，宫颈上皮历经不典型增生的过程。宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）乃是与宫颈浸润癌紧密相关的一组宫颈上皮不典型增生过程，它反映了宫颈癌发生发展中的连续过程。低级别不典型增生（CIN1）局限于基底 1/3 的上皮，大部分低级别病变在 24 个月内退缩回正常组织。基底部全部受累则为 CIN3 或 CIS（宫颈原位癌）

宫颈癌依据浸润扩散的深度能够划分为原位癌、微小浸润癌以及浸润癌。在镜下，早期浸润癌以及极早期宫颈浸润癌于肉眼观察时通常无显著异样，抑或类似宫颈糜烂。伴随病变的演进，可区分为如下四种类型：

1.鳞状细胞癌占80%~85%。包括疣状鳞癌、乳头状鳞癌、淋巴上皮瘤样癌等。

(1)原位鳞癌:是侵袭性癌的前期病变,宫颈上皮全层不典型增生,宫颈腺体可能受累,没有突破基底膜。

(2)微小浸润性鳞癌:在大量瘤样不典型增生的基础上有小的巢状细胞突入基底膜或侵入腺上皮。

(3)浸润性鳞癌:有1/3的原位鳞癌会发展为浸润癌(或称侵袭性癌)。大部分侵袭性癌的发病年龄超过40岁,99%有HPV感染。侵袭性癌容易出现淋巴血管间隙侵犯。

2.腺癌占15%~20%。包括乳头状腺癌、宫颈子宫内膜样腺癌、透明细胞癌和浆液性乳头状腺癌等,通常HPV18感染较多见。

3.腺鳞癌占 3%~5%。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。腺鳞癌通常更具有侵袭性和转移性，常伴随脉管侵犯。

4.其他包括小细胞癌、神经内分泌癌、腺样基底细胞癌和未分化癌等。

宫颈癌主要以直接侵犯蔓延以及淋巴转移为主，早期血行转移较为少见。

三、临床表现

早期宫颈癌大多无显著且特异的症状与体征，亦或仅有类似于宫颈炎的表现。阴道出血与白带增多乃是宫颈癌的主要症状。有症状的宫颈癌患者中，40%处于局部进展期。

依据病史、症状以及详尽的检查，并开展宫颈活体组织检查能够予以确诊。

宫颈癌的诊断通常并非困难之事，然而必须仔细问询病史并对病人进行检查，应当与具有临床类似症状和体征的各类宫颈良性病变加以鉴别，主要依据为活组织病理检查。

常需与宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉、宫颈结核、妊娠期间的并发疾病、宫颈及子宫黏膜下肌瘤和宫颈乳头状瘤等病症相辨别。还应与宫颈的其他恶性肿瘤相区分，涵盖原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移性癌，需留意原发性宫颈癌可与子宫内膜癌并存。

宫颈癌的分期采用国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）2009 年的临床分期标准。

IA期肿瘤严格局限于宫颈(扩展至宫体将被忽略)

IA1期 镜下浸润癌。间质浸润≤5mm,水平扩散≤7mmI

IA2期间质浸润≤3mm,水平扩散≤7mm

IB 期间质浸润>3mm,且≤5mm,水平扩展<7mm1期肉眼可见病灶局限于宫颈,或临床前病灶>期

IB1期临床病灶最大径线≤4cm

IB2期临床病灶最大径线>4cm

Ⅱ期肿瘤浸润超出宫颈,但未达盆壁或未达阴道下1/3

ⅡA期无明显宫旁浸润

ⅡA1临床病灶最大径线≤4cm

ⅡA2临床病灶最大径线>4cm

ⅡB期有明显宫旁浸润

Ⅲ期肿瘤浸润达盆壁和(或)阴道下1/3和(或)引起肾盂积水或肾无功能

ⅢA期阴道下1/3 受累,宫旁浸润未达盆壁

ⅢB期宫旁浸润达盆壁和(或)引起肾孟积水或肾无功能

Ⅳ期 肿瘤播散超出真骨盆或(活检证实)侵犯膀胱或直肠黏膜。泡状水肿不能分为期

ⅣA期肿瘤侵及膀胱黏膜或直肠黏膜

ⅣB期远处转移

1.宫颈癌FIGO分期是临床分期,由有经验的妇科肿瘤专家通过妇科检查和简单的影像资料确定分期一旦确定,不能因为后来的检查而改变。

2.所有肉眼可见局限于宫颈的病灶甚至于仅仅是浅表浸润也都定为ⅠB期。

3.判定膀胱或直肠黏膜受侵,须有活检和组织学检查证实,膀胱泡状水肿不列Ⅳ入期。

4.无论有无静脉或淋巴等脉管浸润均不改变分期。

5.在妇科检查确定具体期别有争议时,应定为较早期别。

放射治疗是宫颈癌的主要治疗手段之一,已经有近百年的历史。大约有80%的宫颈癌病人需要接受放射治疗,包括根治性放疗、术后放疗或复发转移后的姑息放疗。由于肿瘤的种类不同,或同类肿瘤在不同个体的表现不同,以及每位病人对放射治疗的反应性不同,必须在总体治疗原则的指导下实施个体化。

宫颈癌的放射治疗已经有超过100年历史。从20世纪20年代起,宫颈癌的腔内放疗研究发展产生了许多剂量学系统,比较著名的有斯德哥尔摩系统、巴黎系统、曼彻斯特系统和美国的氟菜彻方法等。其中曼彻斯特系统确定的以A点、B点为参考点剂量学系统仍是目前宫颈癌腔内放疗的主要剂量系统。外照射主要是以低能加速器和钴治疗机为主的简单治疗。

20世纪80年代初,开始应用以铱-192 为代表的高剂量率(HDR)步进源后装治疗机治疗宫颈癌。治疗时间缩短,可以重建施源器和危及器官参考点的空间位置,应用治疗计划设计,通过改变放射源驻留点的时间优化剂量分布,以满足临床需求。1985年,ICRU发表了针对宫颈癌近距离治疗的38号报告,对宫颈癌的治疗中的临床状态,包括治疗技术、时间剂量模式、治疗处方等均有详细规定,规范了治疗的剂量学系统。虽然"为代表的HDR 步进源后装治疗机逐步取代了镭源治疗,改进了照射方法,病人治疗更加便捷,但宫颈癌的生存率和局部控制率并没有显著提高,40%左右的盆腔局部复发率和7%~15%严重并发症发生率达到成为影响宫颈癌疗效和生存质量的主要问题,治疗后病人阴道功能、卵巢功能的丧失和肠道功能膀胱功能的损害严重影响病人的生活质量。

20世纪90年代纳人了1894例病人的5项随机性研究证明,对于接受进行根治性放疗的局部中晚期宫颈癌病人,同步应用以顺铂为主的化疗可明显降低复发率和病死率,相对危险性下降30%~50%宫颈癌的同步放化疗成为局部进展期宫颈癌治疗的金标准。

进入21世纪,调强放射治疗技术和影像引导的三维腔内放疗技术给官颈癌的治疗带来革命性影响。调强放射治疗的应用可以明显减少早期宫颈癌术后放疗的并发症。考虑膀胱直肠充盈造成的靶区和危及器官的器官移动问题,因此,需要在图像引导下进行盆腔调强放疗。影像引导的三维腔内放疗开始在官颈癌中应用,剂量计算与分析从以往的点剂量和面剂量过渡到体积剂量,取得了很好的效果。精确的定位和精确治疗以及精确的剂量优化可以最大限度保护正常组织和器官,同时可以提高肿瘤靶区的剂量,先进放疗技术的应用可使宫颈癌放疗局部失败率下降至10%以下,同时严重并发症的发生率从10%下降至5%以下。宫颈癌的放射治疗开始了新的发展时代。宫颈癌的放疗主要包括三类:宫颈癌根治性放疗,宫颈癌术后辅助治疗,晚期宫颈癌的姑息放疗。

所有期别的宫颈癌均可用放射治疗,根治性放疗需要外照射和内照射合理结合进行。

(1)原位癌:当由于其他原因不能手术或者为多中心原位癌,可单纯腔内放射治疗,一般A点的等效剂量需要达到45~50Gy。

(2)ⅠA期:可单用腔内放疗,A点等效剂量为75~80Gy,由于淋巴结转移少,可不用外照射。

(3)ⅠB1期、ⅡA1期可以根治性手术或根治性放疗。ⅠB2和ⅡA2期:可以根治性放疗或根治性手术。依据病人身体情况,病人意愿和病灶特点决定。根治性手术后病理有高危因素者需要术后放疗或放化疗。

宫颈癌术后病理高危因素包括:淋巴结转移、切缘阳性、官旁组织阳性。有高危因素者术后需要接受放疗和同步化疗。如果没有以上高危因素,但是有下列危险因素:原发肿瘤大、浸润宫颈深度超过1/2、脉管瘤栓者,需术后盆腔放疗,根据病人情况选择性同步化疗。推荐外照射应用调强放疗技术,CTV处方剂量DT45~50Gy,宫旁阳性者需要局部增加剂量至DT60Gy。可选择近距离后装腔内放疗对阴道残端补量。如果外照射选择常规放疗技术或三维适形技术,则需在40Gy后屏蔽直肠、膀胱,阴道残端内照射10~20Gy/2~4次,参考点在黏膜下5mm处。若术后病理显示髂总淋巴结转移和(或)腹主动脉淋巴结转移,则需行用延伸野外照射。

(4)ⅡBⅢBⅢA,和ⅣA,期:选择根治性放疗。需内外照射联合进行,同步增敏化疗。在有条件的情况下,外照射推荐应用在图像引导前提下的调强放疗技术,CTV外照射DT45~50.4Gy/25~28次。如应用常规、三维适形技术,需在 30~40Gy 后屏蔽直肠、膀胱,开始加用腔内照射。

(5)ⅣB期:选择全身治疗和有条件的局部放疗,对于远处寡转移灶的病人,针对原发灶和转移灶进行积极治疗,仍可能获得长期生存。

随着放射治疗技术的不断进展和医学影像技术的发展,宫颈癌的放疗方法较以往有很大改进。高能射线和电子线的应用,三维适形放疗和调强放疗技术的应用,以及影像引导的三维近距离后装治疗的应用,使得肿瘤的照射野设计和剂量分布更加个体化,避免了过多依靠经验带来的误差,肿瘤局部控制率提高,并发症明显减少。

（1）常规外照射技术(非调强放疗技术):常规放疗技术在临床应用数十年,以骨性标记为基础在常规模拟机下定位,上界在工, L4~L5之间,下界在闭孔下缘,两侧界为真骨盆最宽外1~1.5em处,多采用前后对穿照射。照射至30~36Gy时,中央挡铅屏蔽直肠膀胱,并开始腔内照射。

应用低能X射线或钻60前后对穿照射盆腔时,其剂量分布有明显的缺陷。应用6MV-X射线前后对穿野治疗宫颈癌的剂量分布,高剂量区域在皮肤下而不在治疗靶区内,膀胱、部分小肠和直肠的剂量甚至超出靶区处方剂量。与前后对穿野相比,采用等中心的前后左右四野箱式照射,能产生较好的剂量分布。应用高能X射线(如15MV)四野照射治疗宫颈癌,在盆腔中部产生类似箱式的高剂量分布,治疗靶区在高剂量的区域内,仅有部分膀胱和直肠在高剂量区域内。与6MV-X射线相比较,直肠膀胱和小肠的照射体积和剂量均减少,临床放射反应明显减小。要注意的是,两侧野的前界应在耻骨联合前方,后界应用包括全部骶骨,特别是局部晚期的宫颈癌。

(2)调强放射治疗技术:调强放射治疗(IMRT)是目前先进的放疗技术,应用IMRT对提高肿瘤局部控制率和降低正常组织并发症起到了明显的作用。子宫和宫颈所毗邻的器官和组织多数对放射治疗较为敏感,如小肠、直肠和膀胱等,由于这些危及器官的剂量限制,往往造成靶区剂量欠缺,或较高的剂量引起并发症。

急性和慢性肠道反应是宫颈癌放疗后最常见的并发症。放疗设野常常包括髂骨、骶尾骨,血液系统并发症也较多。随着近年来宫颈癌治疗中放疗和增敏化疗的结合已成为标准方法,肠道膀胱和血液的并发症的发生频率和严重程度增加。宫颈癌手术后有高危因素的病人需要接受辅助性放射治疗,但手术后由于子宫切除,部分小肠下降至盆腔底部,使照射野的设计和剂量给予受到限制,如图4-6-5所示。

开展调强放疗可以减少正常组织的受照射体积和剂量,减少并发症的发生。病人需要在CT模拟机上进行定位扫描,一般需要增强 CT扫描,增强CT能更好地区分正常组织和靶区,可以区分淋巴结和血管。扫描层厚要求3~5mm,扫描范围一般从工,上缘到耻骨联合下5em,包含所有盆腔内脏器和组织,考虑腹主动脉旁淋巴结照射时,需要从膈肌上缘开始扫描。定位体位与治疗体位一致,需要病人能舒适易重复,一般采用仰卧位,体膜或真空垫固定。应用阴道内标记,对于勾画靶区时区分阴道和宫颈很重要。靶区的确定是IMRT的关键,在勾画靶区时一般描述两个靶体积:CTV和CTV。CTV由肉眼可见肿瘤组成,通常Ⅲ期以前的原发宫颈癌在常规CT上难鉴别,但MRI能较好地显示。

PET更能很好地显示 CT和MRI不可见的病灶。如何将先进的影像资料如MRI、PET和定位 CT进行融合以确定 CTV是目前许多医院的研究工作。CTV 一般包括上肿瘤下方3~4em 阴道、宫旁、骶前区域和盆腔淋巴结区(髂总、髂内外和髂总)。增强 CT对比能较好区分血管和淋巴结,对于正确勾画靶区很重要。未手术的病人全部子宫均需在CTV内。保留子宫的病人在进行IMRT时最好有图像引导验证靶区和危及器官位置,即在图像引导下进行。在盆腔上部血管周围的扩展与在盆腔下部肿瘤的扩展是不一样的。CTV到PTV的外放要考虑器官移动和摆位误差等因素,一般在头方向扩1cm,在阴道远端CTV扩展根据病情确定,左右方向外放0.8~1cm,前后方向1~1.5em。

盆腔下部的PTV受器官移动和摆位误差的影响,而盆腔上部主要受摆位误差的影响。应当避免由CTV在各个方向均放大1cm为PTV的做法。这种方法不能反映 CTV在三维方向的变化,导致CTV剂量不足。小肠,直肠,膀胱和盆腔骨髓均作为正常组织勾画。宫颈癌调强放疗的处方剂量仍保持常规剂量即45~50Gy/1.8Gy/5周,由于考虑到IMRT的内在剂量不均匀性,不推荐大于2Gy/次,特别是当同步化疗和应用近距离治疗时。IMRT 主要用于改进常规放疗的剂量分布,目的是给予正常组织予以保护,宫颈部位肿瘤主要靠内照射提高剂量,在保护危及器官的前提下,可给予盆腔肿大淋巴结同步加量。

宫颈癌调强放疗的主要优势是:①能减少小肠,直肠和膀胱的照射体积,减少急性反应:②能减少骨髓的受照射体积和剂量,使造血系统急性反应减少;③通过减少小肠和直肠受照射体积使慢性肠道毒性反应减少:④对局部晚期的宫颈癌对宫旁区域和肿大淋巴结区域同步补量,有更好的治疗比,且治疗时间短(5周)。

(4)常规高剂量率(HDR)腔内放疗技术:腔内照射是宫颈癌根治性放疗不可缺少的技术。目前多应用高剂量率(HDR)后装照射。后装放疗是现将施源器植入病人体内,进行定位和剂量计算优化后再通过计算机控制将放射源植入病人体内进行照射的过程。宫颈癌后装施源器为宫腔施源器和阴道施源器的组合,常用的阴道施源器有卵圆体和环形两种,应根据病人的解剖特点、肿瘤的体积选择合适的施源器。

置入施源器后,利用模拟机X线获取正交或变角图像,在三维方向重建施源器及直肠、膀胱的位置,设计治疗计划。宫颈癌的二维腔内近距离治疗的剂量学要求以ICRU38号报告为标准,用A点为处方剂量参考点(阴道穹隆垂直向上2em,与子宫中轴线外2cm交叉处),以B点(A点水平向外延伸3cm)作为宫旁组织的剂量参考点,通过点剂量评估直肠、膀胱、宫颈、子宫底和阴道的剂量,直肠、膀胱的剂量限制在A点的60%~70%以下。一般情况下内照射在外照射中后期开始,与外照射交叉进行即在外照射开始3周后进行第一次腔内治疗。肿瘤较大者,为保证内照射的高剂量能包绕肿瘤,可以外照射后期开始,肿瘤较小且阴道狭窄者可以于外照射开始2周后进行。

应用HDR时,每次剂量为A点~7Gy,必要时进行组织间插值。A点总剂量30~36Gy,每周1~2次。阴道受累者还需加阴道柱状施源器照射阴道,以黏膜下0.5~1cm为参考点,每次5~6Gy,每周1~2次,共行2~4次。内外照射的总治疗时间应控制在8周以内,延长治疗时间会影响治疗效果。(5)三维高剂量率(HDR)腔内放疗技术:二维腔内放疗在临床应用数十年,由于其是以A点剂量来代表肿瘤的体积剂量,其高剂量的分布曲线在三维空间上并不一定能很好包绕肿瘤,特别是对于局部偏心性的较大肿瘤,而且剂量分布也受制于插植的质量和病人的局部解剖情况,因此在临床应用有局限性。

2000年以后,以三维图像CT/MRI为基础的三维腔内放疗技术在临床逐渐开展。CEC-ESTRO(Groupe European de Curietherapie of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology )成了妇科肿瘤(GYN)工作组,专门研究以三维影像为基础,尤其是基于MRI的宫颈癌腔内近距离治疗计划设计问题,目的是根据临床实践,提出可供交流、比较的三维腔内近距离治疗的基本概念和术语,并于2005年和2006年正式公布了其关于三维腔内近距离治疗的建议。此建议考虑了官颈癌近距离治疗前后的肿瘤体积变化,将GTV分为诊断时GTV和近距离治疗时CTV,前者指在治疗前诊断时由临床检查和影像学资料特别是MRI所见到的肿瘤范围，表示为

CTVD;后者指在每次近距离治疗前检查所见的GTV,表示为GTVB1、GTVB2等。同时按照肿瘤负荷和复发的危险程度，将靶区分为3个临床靶体积(CTV):高危CTV(HRCTV)中危CTV(IRCTV)和低危CTVLRCT)。HRCTV定义为高肿瘤负荷区,为肉眼可见肿瘤区,包括全部宫颈和近距离治疗前认定的肿瘤扩展区。是需要给予处方剂量的靶体积,其剂量按肿瘤体积、分期和治疗策略确定。IRCTV定义为明确的显微镜下可见肿瘤区,是包绕HRCTV外的5~10mm的安全边缘区。IRCTV的确定需要参考原肿瘤大小、位置潜在肿瘤扩展和治疗后肿瘤退缓情况及治疗策略。LRCTV指可能的显微镜下肿瘤播散区,可用手术或外照射处理,在近距离治疗时不具体描述。目前HRCTV和IRCTV的概念已经被广泛接受。

考虑到近距离治疗时施源器与子宫、宫颈的位置关系相对固定,器官运动及摆位误差甚少,目前不建议扩大CTV的安全边缘,即PTV=CTV。ESTRO的观点反映了治疗过程中肿瘤体积动态变化的过程。如果肿瘤完全消退或消退直径>10mm,RCTV则包括HRCTV和最初诊断时肉眼可见肿瘤区,不需增设安全边缘。如果肿瘤消退直径<10mm,IRCTV则包括超出宫颈的残存病灶(如,宫旁的)及在潜在扩展方向上(官旁、阴道、宫体)外放10mm的安全边缘,即HRCTV外加10mm安全边缘。如果肿瘤体积稳定没有消退,IRCTV包括最初肿瘤范围加上10mm的安全边缘。

对靶体积的评估和报告,推荐D和D…,定义为给予90%和100%靶体积的剂量。Vm描述的是处方剂量覆盖的靶体积,反映治疗的目的,通常用于报告HRCTV和IRCTV用作处方剂量的靶体积。三维腔内放疗需要勾画和评估的危及器官包括直肠、乙状结肠、膀胱、阴道,以及距离较近的小肠,建议将直肠和乙状结肠分开勾画。由于近距离治疗的剂量学分布特点,评估危及器官时,更多关注的是高剂量的小体积。推荐用邻近施源器的受照组织0.1emlem'、2cm、5em'的最小剂量来评估,尤以D,在临床中应用更为广泛。

相比二维的腔内放疗,三维腔内放疗具有靶区的高适形性、危及器官剂量的准确性等优点,也可以安全地提高部分肿瘤区的剂量,在近年研究中已体现出一定的临床获益。三维腔内放疗以高危CTVD90为处方剂量,以DD和V评估靶体积剂量,以使用邻近施源器的正常器官受照组织0.lem'1em’、2em5em的最小剂量D,,D,和D评估危及器官剂量。建议用EQD2(相当于2Gy时的等效生物剂量)来进行内外照射剂量的叠加,肿瘤组织的a/B为10,危及器官直肠和膀胱的 α/β为3。对于较小病灶(肿瘤2~3cm)的ⅠB1、ⅡA1、ⅡB,高危CTV剂量内外照射达到75~80Gy,对于较大病灶(肿瘤>3~4cm)的ⅠB2、ⅡA2、ⅡB、 ⅢA、ⅣA,高危CTV需要内外照射剂量在85Gy以上。

宫颈癌术后的腔内放疗:对于宫颈癌术后病人,阴道切缘阳性或肿瘤邻近阴道切缘,需行残端阴道腔内照射。与盆腔外照射结合,可以提高阴道残端的剂量、减少正常器官的损伤。外照射为常规照射或三维适形放疗时,于36~40Gy时中央挡铅或MLC遮挡直肠、膀胱。外照射结束后开始进行,首次腔内放疗前需行妇检了解残端形态、阴道长度,选取适合的施源器,决定驻留长度。口服钡剂透视下观察小肠与残端距离,必要时充盈膀胱以推开邻近的小肠。多采用阴道柱状施源器照射,参考点为黏膜下0.5em,阴道残端阳性或距切缘较近,适当增加驻留长度。高剂量率(HDR)后装剂量为10~20Gy,5~10Gy/次,1~2次/周。三维治疗计划的阴道残端的腔内放疗可以准确反映直肠、膀胱、小肠的受量,更好地计划阴道黏膜的剂量。

宫颈癌放射治疗所引发的反应可分为近期反应与远期反应，其中以直肠、膀胱反应最为显著。放疗反应于放疗过程中难以避免，但需防止造成放射损伤。放射并发症的出现与阴道狭窄、腔内放射源位置失当、子宫前倾或后倾、放射剂量过高之类的因素相关。此外，年龄、盆腔炎以及合并某些病症如糖尿病、高血压、活动性结核等，容易加剧放射损伤。故而在放射治疗之前要做好充足的准备，强调个体化治疗原则，尽力减轻放射反应。

近期反应指发生于放疗过程中或放疗后 3 个月以内的反应。

患者合并糖尿病、高血压或有盆腔疾病手术史，皆可能使远期并发症的发生率提高。