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【泌尿系统肿瘤系列】肿瘤放射治疗学—睾丸恶性肿瘤临床放疗讲解
睾丸肿瘤(testicular tumor)是泌尿生殖系统比较少见的恶性肿瘤,约占3%-9%，好发于壮年。绝大多数睾丸肿瘤发生于阴囊内睾丸,也可发生于异位睾丸，如盆腔隐攀或腹股沟， 隐睾患者发生睾丸肿瘤的概率是正常男子的35倍。
一、概述
睾丸肿瘤(testicular tumor)是泌尿生殖系统比较少见的恶性肿瘤,约占3%-9%，好发于壮年。绝大多数睾丸肿瘤发生于阴囊内睾丸,也可发生于异位睾丸，如盆腔隐攀或腹股沟， 隐睾患者发生睾丸肿瘤的概率是正常男子的35倍。精原细胞瘤约占睾丸肿瘤的60%-80%。多 见于患有不育症的成年人。放射治疗是睾丸精原细胞瘤重要的治疗手段，Ⅰ期精原细胞瘤的5年无病生存率可达95%以上，胚胎癌或者畸胎瘤治愈率可达50%左右。
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睾丸的解剖
睾丸是一对稍扁的卵圆形器官，具有产生精子和男性激素的功能。正常睾丸大小约为4cmx3cmx2.5cm，从后腹膜生殖嵴位置通过腹股沟管下降至阴囊。睾丸被膜有三层，包括睾丸鞘膜膜和血管膜，睾丸上极为附睾。致密的白膜对睾丸肿瘤的生长有一定的限制作用,肿瘤很少透白膜侵及阴囊皮肤。
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淋巴引流
睾丸的淋巴网分为深、浅两层，深层淋巴网来自睾丸实质和附睾，沿着精索上行达腹膜后，顺着腰大肌上行至第4腰椎水平,跨过输尿管后再分支向上，向内进入腹主动脉旁和下腔静脉旁淋巴结(图3-5-7)。两侧睾丸的淋巴引流均终止于下腔静脉外侧或前方及下腔静脉与腹主动脉之间。腹膜后淋巴结可通过乳糜池及胸导管到纵隔和左锁骨上淋巴结。右侧睾丸的集合淋巴结汇入下腔静脉前的淋巴结、下腔静脉外侧淋巴结及下腔静脉后淋巴结。右侧睾丸肿瘤累及阴囊皮肤或腹膜后淋巴结有梗阻时，肿瘤细胞可逆行至腹股沟。因阴囊皮肤和睾丸鞘膜的淋巴引流汇集于腹股沟淋巴结，因此可出现此组淋巴结的肿大,但是比较少见。左侧睾丸的集合淋巴结主要汇入腹主动脉旁淋巴结。睾丸恶性肿瘤的第一站淋巴结转移为腹主动脉旁淋巴结。腹股沟淋巴结转移极少见，腹膜后淋巴结广泛转移引起梗阻时,可导致淋巴逆流至腹股沟。
二、病理
95%的睾丸肿瘤为恶性肿瘤。睾丸肿瘤病理类型分成两大类，一是生殖细胞瘤(germ cell tumor,GCT),二是非生殖细胞瘤(non-germinal cell tumor)。睾丸生殖细胞瘤又分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤。其中，精原细胞瘤约占GCT的50%,可分为经典型、间变型和精母细胞型。非精原细胞瘤型生殖细胞瘤(NSGCT)也约占GCT 的 50%,包括胚胎癌、绒癌、内胚窦癌和畸胎瘤等。非生殖细胞肿瘤包括 性腺基质肿瘤、生殖细胞和基质瘤、附件和睾丸旁肿瘤、淋巴瘤及其他类癌等。
三、临床表现
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症状
睾丸恶性肿瘤的症状和体征与睾丸肿瘤的部位有关,隐睾则表现为阴囊内无睾丸，脚瘤位于腹股沟或盆腔内。盆腔内肿瘤因位置较深，早期不易被发现。临床上常见的症状如下。
1.阴囊无痛性肿块质地较硬,大小可从几毫米至十几厘米。大部分伴有睾丸的疼痛和试重感及阴囊、下腹部或腹股沟牵拉感。有时，有类似睾丸炎的阴囊疼痛,特别是经抗感染治疗无效时应高度警惕;有时，伴有腰痛、尿路刺激症状及下肢水肿。
2.转移症状晚期睾丸恶性肿瘤可出现血行转移，以肺转移最多见。转移到各部位会引复相应的症状,如背痛、腰痛、腹腔内肿块和锁骨上淋巴结肿大等。
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体征
检查睾丸时，要用双手同时检查，两侧对照,对比大小、重量和质地,手法要轻柔。
1.睾丸肿大，早期肿瘤表面光滑，晚期可有结节，与阴囊粘连。
2.睾丸坚实沉重感,较沉重的为患侧。
3.透照试验不透光。
4.隐睾者肿块多在腹股沟处或腹部盆腔;有些患者直接因转移部位的肿块而就诊,应注意阴囊的检查。
四、诊断与鉴别诊断
睾丸肿瘤的诊断包括详细的病史询问,包括腹股沟、阴囊手术史以及睾丸下降史等。
(一)诊断
1.局部检查一旦发现阴囊无痛性肿块、睾丸沉痛或隐睾的患者在下腹部或腹股沟发现块时-应警惕肿瘤。检查应轻巧,防止过分挤压。肿块局部不能穿刺、活体组织检查和部分切除，以防肿瘤的加速生长和扩散。
2.手术并送检病理确定睾丸肿瘤后，应行经腹股沟高位睾丸切除术，术后病理检查是确诊依据，以利进一步指导治疗。
3.胸部CT检查由于非精原细胞瘤常较早发生肺部转移，建议常规胸部CT平扫,注意肺部有无小结节和纵隔内有无肿大淋巴结。X射线胸片常易漏诊肺部小结节影。
4.腹部超声及CT检查B超及CT检查可确定腹膜后淋巴结及肝脏是否转移。CT扫描检查应从耻骨联合至剑突水平,即包括全部腹、盆腔。转移的淋巴结可表现为单个或多个密集的结节影，也可见脊椎前融合成团的软组织影。
5.血清学检查血清中绒毛膜促性腺激素(HCG)、甲胎蛋白(AFP)和乳酸脱氢酶(LDH)的测定在睾丸肿瘤的诊断、治疗、估计预后和随访中起着非常重要的作用。绒毛膜上皮癌患者的 HCG 滴度增高,随治疗病情好转而下降或恢复正常。恶性畸胎瘤和胚胎癌患者的 AFP增高,也随治疗病情而变化,而单纯的精原细胞瘤甲胎蛋白为阴性。LDH水平是睾丸生殖细胞瘤的重要预后因素。血清LDH浓度的增高反映了肿瘤负荷和细胞增殖能力。所有的患者均应行上述血清学指标的检查。
(二)鉴别诊断
睾丸肿瘤要与以下几种疾病，如睾丸炎、附睾炎、睾丸及附睾结核、外伤后阴囊积血、鞘膜积液、积液囊肿及精索静脉曲张等相鉴别。
五、分期
(一)分期
睾丸恶性肿瘤的分期采用AJCC于2017年制定的TNM分期。临床分期如表3-5-4。
1.原发肿瘤(T)(1)临床T(cT)
cTx原发肿瘤无法评估
cT0无原发肿瘤的证据
cTis原位生殖细胞肿瘤
cT4肿瘤侵犯阴囊或不伴血管/淋巴管浸润
注:除了Tis(通过活检确诊)和T4,原发肿瘤的范围根据根治性睾丸切除术来分类。
(2)病理T(pT)
pTx 原发肿瘤无法评估
pT0 无原发肿瘤的证据
pTis原位生殖细胞肿瘤
pT1*瘤局限于睾丸内(包括睾丸网侵犯),不伴血管和淋巴管浸润pT1a肿瘤<3cm pT1ь 肿瘤≥3cm
PT2肿瘤局限于睾丸内(包括睾丸网侵犯),伴血管和淋巴管浸润或肿瘤侵犯门部软组织或附睾或穿透白膜，伴或不伴淋巴血管浸润
pT3 肿瘤直接侵犯精索软组织,伴或不伴血管和淋巴管浸润
卫阴囊，伴或不伴血管和淋巴管浸润
pT4
*pT1,的亚分类仅适用于纯精原细胞瘤。
2.区域淋巴结(N)(1)临床N(cN)
cNx区域淋巴结无法评估
cNo无区域淋巴结转移
cN1单个淋巴结转移，最大直径≤2cm;或多个淋巴结转移,没有任何一个淋巴结最大直径
cN2单个淋巴结转移，最大直径 >2cmcN2单个淋巴结转移，最大直径>2cm但≤5cm;或多个淋巴结转移，其中至少有一个淋巴
结的最大直径>2cm,但都≤5cm
cN3存在最大直径>5cm的转移淋巴结
(2)病理N(pN)
PNx淋巴结无法评估
pN0无区域淋巴结转移
PN1单个转移淋巴结最大直径≤2cm且转移淋巴结的个数5个(没有任何一个淋巴结的最大直径超过 2cm)
PN2单个淋巴结转移，最大直径>2cm但≤5cm;或转移淋巴结的个数≤5个(没有任何一个淋巴结的最大直径超过5cm);或有淋巴结包膜外浸润的证据
PN3存在最大直径>5cm的转移淋巴结
3.远处转移(M)
Mo无远处转移
M1有远处转移
M1a有腹膜后以外的淋巴结转移或肺转移
M1b有肺以外其他部位的远处转移。
六、治疗
睾丸肿瘤无论哪一种类型，首先应行经腹股沟高位睾丸摘除术(一般不做术前活检),然后根据病理类型及临床分期制定治疗方案。睾丸恶性肿瘤术后应选择辅以放疗或化疗，或放化疗结合,单纯手术容易复发。
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精原细胞瘤的治疗
其治疗主要取决于肿瘤的临床分期，放射治疗是I期和ⅡA~ⅡB期的标准治疗,ⅡC和Ⅲ期以化疗为主要治疗手段。
1.I期患者术后可选择主动监测、放射治疗或短程单药卡铂化疗，术后放疗应照射腹主动脉旁淋巴结区域，剂量20Gy或25.5Gy。
2.由于很少出现纵隔复发,所以无须给予纵隔预防照射。
3.既往有睾丸下降不全、盆腔手术、腹股沟区和阴囊手术的患者不适合单纯腹主动脉旁照射,应考虑加照同侧髂血管旁及腹股沟淋巴结区域。
4.T1或T2患者约 15%~20%出现复发，加之低剂量放疗的并发症很少,除非患者有很高的放疗并发症的风险,通常不建议对I期的精原细胞瘤患者术后仅进行观察随诊。
5.ⅡA期患者可选择放疗或化疗，ⅡB期患者推荐行化疗，或选择放疗(体积≤3cm的病灶);放疗应对腹主动脉旁淋巴结、同侧髂总淋巴结及髂外淋巴结进行照射(即“狗腿野”),ⅡA期放疗剂量30Gy,IIB期36Gy。与I期的患者相同,无须给予纵隔预防照射。
6.如果患者合并马蹄肾,不予放疗，改用全身化疗，方案参照低危组的方案。目标准的低危组化疗方案。
ⅡC期的患者以及原发肿瘤位于睾丸以生肺的内脏转移者为中危组外，其余均为低危组)。低危组患者应给予EP方案化疗4个周期或BEP方案3个周期:中危组患者推荐给予BEP方案化疗4个周期，或选择VIP方案化疗4个周期。化疗后复查 CT,若无肿块残存可进行观察，若有残存建议PET-CT检查，若PET-CT阴性则予观察，阳性可考虑手术或挽救性化疗或放疗。若无条件行PET-CT,CT残存肿块>3cm者可选择手术、放疗或观察，若≤3cm,可进行观察;若复查CT发现肿瘤进展，则行挽救治疗。
对于I期、ⅡA期和ⅡB期治疗后复发的患者应根据其风险状态，给予标准方案的化疗。对低危组的患者，目前标准的化疗方案包括4个周期的EP或3个周期的BEP。对于有巨大的淋巴结肿块(≥5cm)的患者，如果化疗后肿块仍大于3cm,可行手术切除、局部放疗或观察随诊。复发患者参加临床试验亦为二线治疗的一种选择。
7.放射治疗的流程
(1)定位:患者仰卧,双手抱肘于额上或置于身体两侧,采用热塑体模或真空体模固定，进行增强CT扫描,扫描范围自肝脏上缘至坐骨结节下5cm,层厚5~8mm均可。
(2)靶区勾画:1期术后放疗靶区为腹主动脉旁淋巴结区域:Ⅱ期术后放疗靶区为腹主动脉旁淋巴结和同侧髂血管淋巴结区域,以及肿瘤瘤床部位。
(3)放疗计划设计:现在放射治疗较以往选择更小的射野和更低的剂量,达到更好的疗效及更低的毒副作用。术后放疗应在伤口愈合后尽早开始。
腹主动脉旁淋巴结区域行AP-PA野放射治疗，剂量20~25.6Gy,上界为Tu上缘,下界为L，下缘的上界位于T1下缘,两侧在体中线各旁开4~5cm,健侧在L，下缘至闭孔内缘垂线与耻骨联合上2cm交点之连线，患侧向下延伸至L:下缘与髋臼外缘连线，然后,双侧沿闭孔内缘或髋白外缘垂直向下,下界至闭孔下缘。腹主动脉旁照射野的上界位于T1下缘,两侧在体中线各旁开4~5cm,下界至L、下缘。
(4)验证:在治疗前用EPID或CBCT来进行摆位误差验证,需达到治疗要求。
(5)治疗实施:建议在空腹状态下进行放疗，以减少胃肠
道副作用。
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非精原细胞瘤的治疗
非精原细胞瘤在睾丸切除术后酌情选择观察、化疗和腹膜后淋巴结清扫术(RPLND)。
IA期NSGCT的治疗包括监测、保留神经的腹膜后淋巴结清扫术或化疗。患者如果选择监测，则需每3个月复查腹盆腔CT及胸部X线检查至2年，不能密切随诊的患者应做RPLND。ⅡB期首先考虑神经保留性腹膜后淋巴结清扫术;或者可考虑2个周期BEP方案化疗;以及T2可考虑观察。但是,对于有血管侵犯的T2患者，由于有50%的复发概率，不推荐观察随诊。标准化疗方案为的3个周期BEP或4个周期EP，由于该类患者通常有原地播散，因此，全身化疗比腹膜后淋巴结清扫术更可取。
ⅡA期患者的治疗取决于血清肿瘤标志物,如睾丸肿瘤切除术后肿瘤标志物阴性，可以选择化疗或腹膜后淋巴结清扫术;如肿瘤标志物持续升高,应给予全身化疗。对于有多灶性病变的患者，应给予全身化疗。ⅡB期的治疗取决于血清肿瘤标志物和影像检查结果。如果肿瘤标志物阴性,影像检查发现肿块局限，可行腹膜后淋巴结清扫术并给予辅助化疗,或仅给予化疗。如果肿瘤不仅仅局限于上述区域，应给予全身化疗。对于ⅡA期和ⅡB期的患者，化疗后肿瘤标志物阴性，但是仍有残存病变，应行腹膜后淋巴结清扫术。ⅡC期或Ⅲ期的患者根据其疾病的危险状态选择化疗方案。低危组采用4个周期EP或3个周期BEP化疗;中高危组采用4个周期BEP 化疗或4个周期 VIP化疗。