【泌尿系统肿瘤系列】肿瘤放射治疗学——肾癌临床放疗讲解

一、概述
肾癌(renal carcinoma)是起源于肾小管上皮细胞的最常见的肾脏实质性恶性肿瘤,约占恶性肿瘤1%~3%,确诊时的中位年龄为65岁，男女比例约为2:1。长期吸烟、体重超重、高血压、境因素、职业暴露、激素以及遗传等因素都与肾细胞癌的发生有关。本病常为单侧发病，左、右肾发病率相似。分期为影响预后的独立因素，I~Ⅲ期和部分IV期肾癌以手术为主，不可手术的 IV期患者提倡综合治疗;I~IV期患者平均5年生存率分别为96%、82%、64%和23%。

                                                                                           

1肾脏的解剖

肾脏位于腹膜后间隙的上部、脊柱两侧，属于腹膜后器官，左右各一。外形似蚕豆,左肾上端平第 11胸椎下缘，下端平第2腰椎下缘;右肾比左肾低1~2cm,上端平第12胸椎,下端平第3腰椎。肾的位置与体形有关,瘦长型的人，肾的位置较低，矮胖型者则相对较高。肾的位置还可随体位及呼吸而改变，移动范围为2~3cm。

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淋巴引流

肾实质的淋巴经4~5支淋巴管沿着血管汇入肾窦，在肾门处有纤维囊下丛来源的集合管随静脉走行,引流到主动脉旁和下腔静脉旁淋巴结。肾上极表面的淋巴管可经膈注入后巴结。

二、病理

(一)病理类型
主要要分为五大类:透明细胞癌最常见，约占肾癌的70%~80%，肿瘤多位于肾脏的上、下极,对放射线敏感度不高;其次为乳头状癌或称为嗜色细胞癌，约占肾癌的10%~15%,预后较好:嫌色细胞瘤占肾癌的5%左右，预后较好;而集合管癌较少见，占肾癌的1%左右，但其恶性程度最高，平均生存期约为1年;此外，除了上述四种肾癌以外的肾恶性肿瘤称为未分类肾
癌,约占肾细胞癌的3%~5%。
三、临床表现
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肾癌早期症状常不明显，晚期常表现为局部和相应转移部位的症状。约有7%的肾癌由于其他疾病做检查时被发现。在诊断肾癌时，约45%的患者病变局限于肾脏，约25%有区域淋巴，约30%患者已有远处转移。
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症状
梗阻多饮
1.局部症状无痛性血尿是肾癌最常见、也是最重要的症状。血尿是由于肿瘤侵犯肾盏肾盂后，表面破溃出血，随尿排出。无痛性、间歇性反复发作和肉眼血尿为肾癌的典型症状。另外，腰部疼痛也为肾癌常见症状，可见于约50%的患者。
2.转移症状肾癌的转移常可在相应部位引起症状。转移患者中,有75%可见肺转移、36%见软组织转移、20%见骨转移、18%见肝转移、8%见皮肤转移及8%见中枢神经系统转移。
3.全身症状常见恶心呕吐、食欲减退，晚期则出现消瘦、贫血、发热和全身衰竭等症状。
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体征
本病体征主要是肾脏增大,消瘦患者用双合诊可触及肾脏及肿瘤。肿瘤边缘清楚，质坚硬，表面有隆起;未侵及肾周组织时，肿块可随呼吸而运动,如肿块固定则说明已侵犯肾周围组织。另外，体检中还应注意转移灶的体征，如骨骼压痛和骨折、肝脏增大及软组织肿块等。
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类癌综合征

1.造血系统 晚期患者可出现贫血。部分患者出现红细胞增多,因为肿瘤组织分泌的类似促红细胞生成素增高而致。
2.内分泌系统可出现库欣综合征、肾上腺性高血压、高血钙和高血糖等。
四、诊断与鉴别诊断
⭐(一)诊断

1.临床症状及体征如患者有典型的无痛性血尿、腰痛及腹部肿块三联征，应进一步检查。
2.影像学检查包括腹部X射线平片、静脉肾盂造影、超声、CT、MRI及PET-CT检查等。
3.细胞学检查如肿瘤侵犯肾盂，可能在尿沉渣中查到癌细胞。
4.病理检查肿瘤穿刺活检或手术取得标本进行检查，此为确诊依据。穿刺活检对肾癌断价值有限，不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿刺检查,对于不能手术治疗的需化疗或其他治疗的晚期肾肿瘤患者，治疗前为明确诊断可选择肾穿刺活检。
⭐(二)鉴别诊断
需和多囊肾、肾血管瘤、肾结核、肾结石、肾炎、先天性孤立肾及错构瘤等疾病鉴别。
五、分 期
肾癌的分期应用AJCC 2017年的TNM分期标准。(一)原发肿瘤(T)原发肿瘤无法评估
Tx
无原发肿瘤证据
To
T肿瘤最大径≤7cm,局限在肾脏
T肿瘤最大径≤4cm,局限在肾脏
Tь 4cm<肿瘤最大径≤7cm,局限在肾脏 T2肿瘤最大径>7cm,局限在肾脏
T2a7cm<肿瘤最大径≤10cm,局限在肾脏 T2b肿瘤最大径>10cm,局限在肾脏
肿瘤放射治疗学 T3肿瘤侵犯大静脉或肾周组织,但未累及同侧肾上腺，也未超出肾筋膜(Gerota fascia)
但未超出肾筋膜 T肿瘤侵犯深静脉或其段分支，或侵犯肾盏系统，或侵犯肾周脂肪和或肾窦脂肪，
T肿瘤侵犯横膈下方的下腔静脉
T肿瘤侵犯横膈上方的下腔静脉或下腔静脉壁 T肿瘤侵犯肾筋膜(包括肿瘤直接侵犯同侧肾上腺)(二)区域淋巴结(N)
包括肾门淋巴结、腹主动脉旁淋巴结及腔静脉旁淋巴结。 N，区域淋巴结无法评估 N。无区域淋巴结转移 N存在区域淋巴结转移(三)远处转移(M) M,远处转移无法评估 M。无远处转移 M:有远处转移
(四)肾癌的临床分期
I期 TNM.
Ⅱ期 TNM
Ⅲ期 TI~2NM.
T3任何NMo
IV期 T任何 NMo
任何T任何NM1
六、放射治疗
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综合治疗原则
1.对I~Ⅲ期患者首选手术治疗，术后可予以观察或靶向治疗。 2.对有孤立转移灶的IV期患者，如有可能，则行肾脏加转移灶切除或采取精确放射治疗，或
进行系统性内科治疗。
3.对伴有多发转移的患者，采用内科治疗为主的综合治疗，可辅以手术或姑息性放疗。
4.对无法手术切除或术后残存者，可行放射治疗。 5、复发转移和不能切除的肾细胞癌患者，可行分子靶向药物舒尼替尼、帕唑帕尼、依维莫
司、替西罗莫司、阿昔替尼、索拉非尼、卡博替尼、仑伐替尼、贝伐单抗+IFN和大剂量IL-2等疗，也可选择免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗、纳武利尤单抗和伊匹木单抗等作为一线治疗。
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放射治疗
1.治疗原则 目前，主要用于术后补充放射治疗和姑息性放射治疗。
(1)术后放疗:常规行术后放射治疗并无明显的临床获益,但可在以下情况考虑行术后放疗。1)原发肾脏肿瘤无法切除。
2)原发肾脏肿瘤切除不彻底,瘤床有肉眼残留,或切缘有镜下肿瘤残留;术后放疗虽未显示出明显的生存率提高，但在上述情况下可提高局部控制率。
(2)姑息性放射治疗
姑息性放疗。
1)晚期肾癌无法手术切除,而由于肿块较大造成严重的压迫症状、剧痛及血尿不止者，可行
2)有骨、脑等远处脏器转移者,可行姑息性放疗。
3)术后复发不宜再次手术者、可行姑息性放疗。
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放疗流程
(1)定位:患者采用仰卧位，双手抱肘置于额上，采用热塑体模或真空体模固定体部。进行增强CT扫描，范围为肝脏上缘至L,椎体下缘，层厚5mm。
(2)靶区勾画:术后放疗患者，根据模拟CT表现并参考术前检查情况，将残留肿瘤勾画为 GTV,将瘤床勾画为CTV。对术前影像学检查发现有肾门淋巴结肿大或术后证实有肾门淋巴结转移的患者，需要将肾门区画到CTV中，而术前影像学未发现有淋巴结肿大者无须照射肾门区。
对于肿瘤无法切除而仅行姑息治疗的患者,GTV包括可见肿瘤，是否照射同侧肾门需要根据具体情况而定。
(3)放疗计划设计:采用3D-CRT或IMRT技术设计多野放疗计划，采用6MV-X射线。
肾癌术后放疗剂量为45~50Gy/5周，1.8~2Gy/次,5次/周。对肉眼或镜下残留者，可局部加量10~15Gy，使总剂量达50~60Gy。
对不能手术的肾癌患者，常给予30~40Gy/4~5周，以缓解出血、疼痛等症状。
危及器官限量:注意保护健侧肾脏，使其至少1/3的体积受照射不要超过15Gy;脊髓受照最大剂量不应超过40Gy;肝脏受到照射时需保证30%的肝脏受照射剂量小于30Gy(图3-5-3/文末彩色插图 3-5-3)。
(4)验证:在治疗前先完成剂量学验证，然后用EPID或CBCT进行误差验证，均需达到治疗要求。
)治疗实施:治疗时尽可能地保持相同的进食状态及浅快的呼吸,以减少器官运动带来的误差。
GTV:包括临床检查可见的实体肿瘤及阳性淋巴结。
CTV1:(膀胱及盆腔预防照射范围):包括膀胱、近端尿道(男性包括前列腺及其相应尿道)、区吸淋巴结(指髂内淋巴结、髂外淋巴结、闭孔淋巴结和S1-2骶前淋巴结)。时及明确的盆腔转移淋巴结。
CTV2(缩野加量范围):包括GTV所累及的膀胱(弥漫性病变时)或部分膀胱(病变较局限
(2）放疗计划设计:采用三维适形放射治疗(3D-CRT)或调强放射治疗(IMRT)技术设计多放疗计划。采用6~15MeV的X射线直线加速器，常规分割(1.8~2.0Gy/次)，完成全膀胱加成不加区域淋巴结照射(39.6~50.44Gy/5~6周)，然后针对GTV缩野补量至60~66Gy。根治量政疗推荐剂量为60~66Gy，术前放疗以40~45Gy/4~5周为宜，术后放疗以50Gy/5周为宜。当仅为姑息减症时，可将单次剂量提高至3Gy以上,30Gy/10次12周与30Gy/5次12~3周为参考方案。
危及器官限量为:①直肠:50Gy照射体积小于 25%，45Gy照射体积小于40%，40Gy照射积小于50%;②股骨头:50Gy照射体积小于30%，45Gy照射体积小于 60%，30Gy照射体积小100%;③小肠:点剂量小于50Gy。