行业动态
一、概述
胃癌是常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率呈下降的趋势。胃癌好发年龄为40～60岁。男女之比约为3:1。好发部位为胃窦部，特别是小弯侧(约占75%),胃体部则少见。胃癌的病因至今未明，与地域环境及生活饮食习惯、幽门螺杆菌感染、癌前病变(胃息肉、慢性萎缩性胃炎、胃部分切除后的残胃)、遗传和基因等因素有关。I、Ⅱ、Ⅲ、IV期胃癌术后的5年生存率分别为86.8%、58.7%、28.4%和7.6%。
1、胃的解剖
胃中度充盈时大部分位于左季肋部，小部分在上腹部。胃前壁与肝、膈肌、腹壁相毗邻；胃后壁与胰腺、膈肌角、左肾上腺、左肾及脾相毗邻；胃小弯被肝左叶覆盖，此处癌肿易直接浸润肝左叶。胃壁分四层，自内向外为黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层。黏膜下层由疏松结缔组织形成，含有丰富的血管和淋巴管，癌肿侵及此层时，可发生淋巴转移。浆膜层包裹胃的前壁，有阻止癌肿向邻近脏器浸润的作用。
2、胃的淋巴引流
胃淋巴引流走向与胃的主要血管一致。胃的引流淋巴结有16组，依据它们与胃的距离，可分为三站。第一站为胃旁淋巴结，按照贲门右、贲门左、胃小弯、胃大弯、幽门上、幽门下淋巴结的顺序编为1～6组。7~16组淋巴结原则上按照动脉分支排序分别为胃左动脉旁、肝总动脉旁、腹腔动脉旁、脾门、脾动脉旁、肝十二指肠韧带内、胰后、肠系膜上动脉旁、结肠中动脉旁、腹主动脉旁淋巴结。全胃7~11组为第二站，12~14组为第三站。
二、病理
1、大体分型
★早期胃癌
胃癌仅限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移均为早期癌。病灶直径<10mm称小胃癌，<5mm为微小癌，病灶更小则仅在胃镜活检时诊断为癌，但切除后的胃标本虽经全黏膜取材却未见癌组织，称“一点癌”。早期胃癌根据病灶形态可分三型：I型为隆起型，病灶突向胃腔；Ⅱ型为浅表型，癌灶比较平坦，没有明显的隆起与凹陷；Ⅲ型为凹陷型，为较深的溃疡。Ⅱ型还可以分为三个亚型，即浅表隆起型(Ⅱa型)、浅表平坦型(Ⅱb型)和浅表凹陷型(Ⅱc型)。早期胃癌大多发生在胃的中下部，贲门部少见。
★进展期胃癌
癌组织超出黏膜下层、侵入胃壁肌层为中期胃癌；病变达浆膜下层或超出浆膜外浸润至邻近脏器或有转移为晚期胃癌。中、晚期胃癌统称为进展期胃癌。按Borrmann分型法分四型：
I型(结节型):为边界清楚、突入胃腔的块状癌灶。
Ⅱ型(溃疡局限型):为边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶。
Ⅲ型(溃疡浸润型):为边界模糊不清的浸润性溃疡状癌灶。
IV型(弥漫浸润型):癌肿沿胃壁各层全周性浸润生长导致边界不消。
若全胃受累，胃腔缩窄，胃壁僵硬如皮革状，称革囊胃，几乎都是低分化腺癌或印戒细胞癌引起，恶性度极高。
胃癌的好发部位以胃窦部为主，占一半以上，其次是胃底责门部，胃体少见。
2、组织学分型
常见的类型有乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌及印戒细胞癌；少见的类型有腺鳞癌、鳞状细胞癌及未分化癌等。Lauren分型根据胃癌组织学生长方式将胃腺癌分为肠型、弥漫型、混合型。
肠型：肿瘤主要由高至中分化的异型腺体组成，有时在肿瘤浸润前缘可呈现低分化。
弥漫型：肿瘤由黏附性差的细胞组成，广泛浸润胃壁，很少或没有腺体形成。
混合型：含有大致相同数量的肠型与弥漫型组织的胃癌。
三、临床表现
早期胃癌多没有症状，少数仅有轻微非特异性消化不良的表现，因此，早期胃癌不易被发现。随着肿瘤生长，因其生长部位、生长方式及与周围脏器的关系不同，会出现相应的无特异性的症状和体征，此时多为晚期。
1、症状
★上腹痛
上腹痛是胃癌最常见的症状，以剑突下痛最为常见。开始仅为上腹部不适、饱胀感，多见于小弯侧或幽门区溃疡型肿瘤。常出现于饭后，无间歇性，不能因进食或使用抑酸药而得到缓解。如有剧烈上腹痛且放射至背部，常提示胰腺受侵。
★胃纳不佳、无食欲、恶心、呕吐
也是常见症状，无特异性，且与肿瘤大小无关。易饱感是指患者自觉饥感，但一进食就有胃胀感，而无食欲，是胃壁严重浸润的表现，常见于革囊胃；胃窦部肿瘤增长到一定程度可出现幽门梗阻、呕吐；当胃壁广泛浸润影响其正常运动时，也可出现呕吐。
★出血和黑便
溃疡型肿瘤破溃或侵及血管时；有较大量出血，临床常表现为柏油便或呕吐咖啡样液。多数癌肿有长期小量渗血，而造成缺铁性贫血。晚期肿瘤转移或邻近脏器受侵可出现黄疸、腹泻、腹痛、腹胀、腹水等。
2、体征
胃癌以腹部肿块为常见，多在上腹近幽门处。胃体肿瘤有时可触及肿块，而贲门处肿瘤不易被触及，肿块质硬，有压痛；肝转移时可触及肝脏的坚硬结节，有时可触及左锁骨上内侧肿大淋巴结；卵巢受侵时右下腹常可扪及包块，伴阴道出血。出现以上体征提示分期较晚。
四、诊断与鉴别诊断
1、诊断
胃位于腹腔内，早期胃癌无特异性临床表现而很难被发现。对年龄在40岁以上，尤其男性，短期内出现不明原因的上腹部不适、食欲减退、进行性消瘦或溃疡经积极治疗症状未能改善者、慢性胃炎伴肠化生及不典型增生者应考虑胃癌的可能，需做下列检查。
★ X线钡餐检查
新型数字化X线胃肠造影技术的应用，使X线影像分辨率和清晰度大为提高，是目前诊断胃癌的首选方法。常采用气钡双重造影，通过黏膜像和充盈像的观察做出诊断。
★ 纤维胃镜检查
可直接观察胃黏膜病变的部位和范围，并可获取病变组织作病理学检查，
是诊断胃癌的可靠方法。
★超声检查
在胃癌诊断中，超声主要用于观察胃的邻近脏器(特别是肝、胰)受浸润及淋巴结转移情况。
★螺旋CT检查
多排螺旋CT扫描结合三维立体重建和模拟内镜技术，是一种新型无创的检查手段，有助于胃癌的诊断和术前临床分期。
2、鉴别诊断
应与胃溃疡、慢性胃炎、胃息肉、胃部其他肿瘤(如胃平滑肌瘤、胃平滑肌肉瘤、胃原发性淋巴瘤)等相鉴别。
五、分期
胃癌的分期采用AJCC第8版TNM分期标准。
1、原发肿瘤(T)
Tx 原发肿瘤无法评价
T0 无原发肿瘤证据
Tis 原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层，高度不典型增生
T1 肿瘤侵犯固有层、黏膜肌层或黏膜下层
T1a 肿瘤侵犯固有层或黏膜肌层
T1b 肿瘤侵犯黏膜下层
T2 肿瘤侵犯固有肌层
T3 肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏腹膜或邻近结构
T4 肿瘤侵犯浆膜(脏腹膜)或邻近结构
T4a 肿瘤侵犯浆膜(脏腹膜)
T4b 肿瘤侵犯邻近组织结构
2、区域淋巴结(N)
Nx 区域淋巴结无法评价
N0 区域淋巴结无转移
N1 1～2个区域淋巴结有转移
N2 3～6个区域淋巴结有转移
N3 7个或7个以上区域淋巴结有转移
N3a 7~15个区域淋巴结有转移
N3b 16个(含)以上区域淋巴结有转移
3、远处转移(M)
M0 无远处转移
M1 存在远处转移
*肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带、肝胃韧带或大小网膜，但没有穿透覆盖这些结构的脏腹膜。在这种情况下，原发肿瘤的分期为T3。如果穿透覆盖胃韧带或网膜的脏腹膜，则应当被分为T4期。
**胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾脏、小肠以及后腹膜。
***经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤不考虑为侵犯邻近结构，而是应用任何这些部位的最大浸润深度进行分期。
4、临床分期(cTNM)
0期 TisN0M0
I期 T1N0M0、T2N0M0
ⅡA期 T1N1~3M0、T2N1~3M0
ⅡB期 T3N0M0、T4aN0M0
Ⅲ期 T3N1~3M0、T4aN1~3M0
IVA期 T4b任何NM0
IVg期 任何T任何NM1
六、治疗
1、综合治疗原则
不同期别胃癌的综合治疗原则如下：
★ I期
以手术切除为主。对于早期胃癌，首选内镜治疗即内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜下黏膜下层切除术(ESD)。对于不适合内镜治疗的患者，可行开腹手术或腹腔镜手术。
★ Ⅱ期
以手术切除为主。目前治疗标准是D2手术切除联合术后辅助化疗；D0、D1术后进行放射治疗和化学治疗可提高生存率，降低复发率。
★ Ⅲ期
多侵及周围组织或出现较广泛的淋巴结转移，虽以手术切除为主，但也要视情况配合化学治疗、放射治疗、免疫治疗及中药治疗。
★ IV期
多数采取对症姑息治疗。
2、放射治疗
一般认为胃腺癌的放射敏感性低，甚至是抵抗性的，而胃正常黏膜耐受量低，胃周围正常组织敏感性高，照射时急性反应和照射后迟发性损伤均较严重，因而过去很长一段时间认为放射治疗在胃癌治疗中的应用十分有限。但近年来随着放射治疗方法的改进和放射生物学研究的深入，人们对放射治疗在胃癌治疗中的效果进行了重新评价，证明了它在胃癌治疗中有一定价值。但总的来说，胃癌放射治疗的目的仍只是辅助性的和姑息性的。
（1）放射治疗的适应证
★ 单纯放疗的适应证：病理为未分化癌、乳头状腺癌或低分化腺癌，已不适合手术的胃癌患者；手术后局部复发不适合再手术者；拒绝手术治疗的较早期患者。
★ 术前放疗的适应证：适用于估计手术切除有一定困难，而且病理组织学相对敏感的局部晚期患者；未分化癌，不论肿瘤大小，可考虑行术前放射治疗。
★ 术后放疗的适应证：胃癌姑息切除有明确残留病灶或病理证实切端见癌细胞者，均可给予术后放射治疗或放化综合治疗。术后放射治疗一般在手术后2～3周内开始。
★ 术中放疗的适应证：主要用于肿瘤切除术后的瘤床及淋巴结引流区预防照射，适用于原发灶已切除、无腹膜及肝转移、淋巴结转移在两组以内、原发灶累及浆膜面或累及胰腺者或对残留以及未能切除的病灶给予治疗性照射。此处“淋巴引流区”是指腹腔动脉及肝、十二指肠韧带区淋巴结。
★ 姑息性放疗的适应证：梗阻、疼痛、出血等症状明显的患者可用姑息性放射治疗，约50%～70%的患者可从姑息治疗中获益。
（2）禁忌证
★ 恶病质不能耐受放疗。
★ 严重恶心呕吐者不能耐受放疗。
（3）胃癌放疗的靶区勾画和定义
★ GTV：影像图像上确认的大体肿瘤范围，包括原发病灶和转移性淋巴结。
★ CTV：取决于原发病灶的位置、淋巴结是否转移或转移淋巴结的状态、是否手术等。如为术后患者，在确定CTV前需要检查外科手术记录和病理报告，并且同外科医生讨论以确定高危区域、手术方式，如全胃或部分胃切除术。区域淋巴引流区的照射需要根据不同的原发灶的位置确定。
★ PTV：在CTV的范围基础上，上下、腹背扩大10～20mm,左右扩大5～15mm。
★ 正常组织和器官的勾画：包括全胃或残胃、双肾、肝脏、脊髓、照射范围内的小肠(需勾画到PTV最上层的上两层)。
（4）计划确认
★ 处方剂量：95%PTV45～50.4Gy/25～28次15～6周，1.8～2Gy/次/d,5次/周，有肿瘤和/或残留者，大野照射后局部缩野加量照射5～10Gy。
★ 最高剂量<110%～115%处方剂量。
★ 最低剂量>93%处方剂量。
★ 正常组织限量：
①肝脏：60%肝脏接受的最大剂量≤30Gy；
②肾脏：一侧肾脏(多为右侧)33%体积接受的最大剂量≤22.5Gy,另一侧肾脏的1/3体积接受的剂量≤15Gy；
③小肠：Dso%<20~30Gy;④脊髓：≤40Gy。
（5）放射治疗技术
★ 患者体位及固定：为了确保摆位的可重复性，患者可采用仰卧位，双手上举，采用体模固定或其他固定装置。
★ CT模拟定位：定位前患者空腹或距离上一餐时间为3～4小时；患者定位前2小时口服1000ml水+20%泛影葡胺20ml(留200ml定位前喝)。定位时静脉应用造影剂(通常为100ml碘海醇),以确定血管并指导临床靶区的勾画，但如果患者对造影剂过敏或高龄、有合并症时，可以不做增强。扫描范围：从膈顶(胃癌)或隆突(胃食管结合部癌或贲门癌)到第五腰椎下缘，层厚3～5mm。
★ 外照射：胃癌的放疗技术包括外照射、术中放疗等，目前应用最广泛的是外照射。有条件的单位外照射治疗时可选用IMRT和IGRT,无条件的单位可用3D-CRT,这样可以提高治疗的准确性以及保护胃周围重要的正常组织和器官。目前，常规外照射技术仅用于胃癌的姑息减症治疗。
★ 术中放疗：肿瘤全切，仅照射亚临床病灶时用6～9MeV电子线，放疗剂量10～15Gy,深度1.0～1.5cm;肿瘤虽全切但术前已侵及浆膜，与周围组织似粘连或已经粘连时用9～12MeV电子线，放疗剂量12～18Gy,深度1.0～2.5cm；大块瘤体切除，肉眼可见残存淋巴结时用9~16MeV电子线，放疗剂量20～25Gy,深度2.0～3.0cm;瘤体基本未切时用12～16MeV电子线，放疗剂量20～30Gy。以上剂量均为单次给予。
当肿块侵犯一侧时，可选择斜口限光筒；当肿块侵犯两侧较对称时，可选择椭圆形限光筒；当肿块侵犯较广，甚至侵及胰腺组织、肠系膜时，可选择特制的五边形限光筒，上端与机头相接，下端以向头侧倾斜15°角插入腹腔。靶区中若存在不必要照射的正常组织(如胰腺、小肠),可用铅块遮挡。
七、放射治疗的不良反应及处理
胃是空腔脏器，照射后消化道反应较重，主要是恶心、呕吐、食欲不佳及全身乏力，一般不影响放射治疗进行，如反应较重可对症处理。放射治疗过程中应密切观察有无急腹症发生，如腹痛加重、发热、脉快及便血，警惕是否有穿孔的可能。术后放射治疗照射剂量不宜过大，防止吻合口瘘的发生。
术中放射治疗患者可出现一过性胰腺炎，对症处理后可自行缓解。为防止胰腺炎发生，未受肿瘤侵犯的正常胰腺组织可使用挡铅保护。
放射性小肠炎是常见的并发症，近期可能出现腹痛、腹泻，对症处理均可缓解，不影响治疗；反应严重者停止放射治疗，能很快恢复。远期可发生小肠及十二指肠溃疡或不同程度肠梗阻，且进行性加重。遇此情况应及早诊断，并进行十二指肠、空肠吻合术。为防止小肠放射反应发生，照射时应注意保护小肠。