行业动态
一、概述
胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤，其发病率近年有逐渐增高的趋势，在我国胰腺癌的发病率居恶性肿瘤的第10位。胰腺癌早期缺乏典型临床症状，待明确诊断时往往已属晚期。40岁以上好发，男性比女性多见。胰腺癌的病因不明，吸烟、饮酒、高脂肪和高动物蛋白饮食、饮咖啡和糖尿病等因素可能与其发病有关。胰腺癌的预后极差，确诊后的中位生存期为4～5个月，1年生存率<10%,5年生存率仅为4%。近年来，随着精确放射治疗的开展，放射治疗在该肿瘤治疗中的应用逐渐增多。
(一)胰腺的解剖
胰腺为一狭长形腺体，横卧于腹后壁前方，相当于L、L₂水平。胰腺分头、颈、体和尾四部分，并与周围许多重要脏器或器官组织相连，其中包括胃、十二指肠各部、胆总管、横结肠、小肠、肾及腹主动脉、下腔静脉、肠系膜上动、静脉等。胰腺的血供丰富，大部分来自腹主动脉分支，小部分来自肠系膜上动脉。胰腺的静脉回流通过脾静脉及胰十二指肠上、下静脉进入门静脉。胰腺痛觉神经沿交感神经走行，经腹腔丛分布至胰腺，胰腺癌患者的疼痛症状与肿瘤侵犯神经丛有关。
(二)胰腺的淋巴引流
胰腺有丰富的淋巴引流。胰头部淋巴引流经胰十二指肠上淋巴结至腹腔淋巴结，或经胰十二指肠下淋巴结引流至肠系膜上淋巴结。胰体上部淋巴引流可经肝淋巴结入腹腔淋巴结，下部入肠系膜上淋巴结。胰尾部的淋巴引流主要入脾淋巴结。
二、病理
1. 大体分型
根据胰腺癌的发生部位可分为胰头癌、胰体癌、胰尾癌及全胰癌，其中胰头癌约占60%～70%。
2. 组织学分类
90%的胰腺癌为导管腺癌，少见囊腺癌、导管内乳头状黏液腺癌、腺泡细胞癌、胰母细胞癌、实性假乳头状癌等。
三、临床表现
早期胰腺癌的病灶仅局限在胰管内，此时可以没有任何症状。待肿瘤发展、增大，累及胆、胰管或胰周围组织时，才会出现症状，此时的病程往往已超过半年。常见的症状如下：
1.疼痛
常为上腹部疼痛，以隐痛开始。阵发性疼痛提示胆道有梗阻；持续性疼痛提示神经受累；向两季肋部延伸至腰背部，提示腹腔神经丛受累；疼痛持久而严重，常提示病变已属晚期。
2.黄疸
多为梗阻性黄疸，是胰头癌的突出表现，发生率可超过90%。黄疸常呈持续性且进行性加深；大便色泽变淡，甚至呈陶土色；皮肤黄染呈棕色或古铜色，有皮肤瘙痒症。
3. 消化系统症状
食欲减退、腹胀、消化不良及消瘦是胰腺癌的常见表现。因胆汁和胰液分泌及排泄障碍，或疼痛使睡眠不佳，引起十二指肠功能障碍，出现上述症状；肿瘤侵犯十二指肠使肠腔变窄，可出现呕吐；侵犯胃及十二指肠可引起胃肠道出血。
4. 其他
上腹可扪及肿块，表现为腹水征阳性及恶病质等。
四、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
早期多无明显的症状，故诊断比较困难。对40岁以上有进行性阻塞性黄疸、不明原因上腹部隐痛、消化功能紊乱、伴有明显的体重减轻、不明原因的腹泻者，应注意有发生胰腺癌的可能，应做以下检查：
1、血清标志物检查
CA199是目前临床上诊断胰腺癌最有价值的肿瘤相关抗原，其敏感性可达80%,但特异性不高，为50%～60%。为了提高诊断的准确性，多联合其他肿瘤标志物共同检测，尤其是CA199联合CA242可作为临床诊断胰腺癌的最佳选择。
2、影像学检查
★超声检查：超声检查是胰腺癌的首选无创性检查。由于胰腺部位较深，因此超声检查能发现的胰腺肿瘤大都已在2cm以上。在发现胆管扩张，特别是患者有黄疸，亦未发现胆石症时，应警惕存在早期壶腹周围肿瘤的可能，必须做进一步检查。
★CT检查：目前对胰腺癌进行诊断和分期的标准检查方法是多排螺旋CT薄层双期增强扫描。但在诊断直径<2cm的肿瘤时仍有相当难度，应配合其他方法检查。
★内镜超声检查：内镜超声是一种比较新的技术，它可以精确显示胰腺癌局部受侵情况和淋巴结转移情况，检查结果类似双期多排CT。但由于设备价格昂贵，且需要训练有素的内镜专家，目前在国内尚难普及。
★PET-CT检查：PET-CT有助于诊断<2cm的肿瘤，并能发现腹膜或网膜等胰腺外组织的转移。
3、组织学检查
★目前应用较多的是在超声或CT引导下的经皮穿刺活检，阳性率可达80%。细针穿刺所致的并发症并不严重，少数可有出血或胰瘘，但均可经非手术治疗而治愈。
★在剖腹探查手术中，穿刺活检常被推荐。
★在胰腺癌诊断中具有明显优势的另一种技术是经内镜逆行胰胆管造影,它可以直接观察十二指肠乳头部情况，取得活检，放置胆道支架，并且无创；在行ERCP检查时，用促胰液素刺激后获得的胰液做细胞学检查，对胰腺癌有高度特异性，其敏感性达84%。用细胞刷获得狭窄处的细胞比用脱落在胰管内的细胞进行病理诊断更准确。
(二)鉴别诊断
本病应与黄疸型肝炎、胆石症、原发性肝癌、胃溃疡及变异型心绞痛相鉴别。
五、分期
胰腺癌的分期采用AJCC第8版TNM分期标准。
(一)原发肿瘤(T)
Tx原发肿瘤无法评价
To无原发肿瘤证据
Tis原位癌(包括高级别导管上皮瘤变，导管内乳头状黏液性肿瘤伴重度异型增生，黏液性囊性肿瘤伴有重度异型增生)
T1肿瘤限于胰腺，最大直径≤2cm
T1a肿瘤最大径≤0.5cm
T1b0.5cm<肿瘤最大径<1cm
T1c1cm≤肿瘤最大径≤2cm
T22cm<肿瘤最大径≤4cm
T3肿瘤最大径>4cm
T4肿瘤侵及腹腔动脉，和/或肝总动脉，无论肿瘤大小
(二)区域淋巴结(N)
Nx局部淋巴结不能评价
No无区域淋巴结转移
N11~3个区域淋巴结转移
N24个及以上淋巴结转移
(三)远处转移(M)
Mo无远处转移
M1有远处转移
(四)胰腺癌的临床TNM分期标准
0期TisN0M0
IA期T1N0M0
IB期T2N0M0
ⅡA期T3N0M0
ⅡB期T1~3N1M0
Ⅲ期T1~3N2M0、T4任何NM0
IV期任何T任何NM1
六、治疗
(一)综合治疗原则
1.临床分期为I期、Ⅱ期的胰腺癌，应争取根治性切除。
2.根治性切除术后T₃或N+且Mo患者可以考虑给予术后同步化放疗。
3.非根治性切除有肿瘤残存的病例，应给予术后同步化放疗。
4.无远处转移的局部晚期者不可手术切除胰腺癌，如果患者一般情况允许，应给予同步化放疗，期望取得可手术切除的机会或延长患者的生存时间。
5.不可手术的晚期胰腺癌出现严重腹痛、出现骨或其他部位转移灶引起疼痛，严重影响患者生活质量时，如果患者身体状况允许，通过同步化放疗或单纯放疗可起到很好的姑息减症作用。
6.术后同步化放疗在术后4～8周患者身体状况基本恢复后进行，化疗方案以5-氟尿嘧啶或吉西他滨为基础。
(二)放射治疗
1.适应证近年来随着放射治疗设备的改进，放射治疗在胰腺癌治疗中的地位明显升高。主要适应证为：
(1)局部晚期胰腺癌。
(2)晚期胰腺癌的镇痛治疗。
(3)胰腺癌术后T₃、N+、切缘阳性或肿瘤残留者。
(4)术后局部复发者。
(5)早期胰腺癌拒绝或者估计不能耐受手术者。
2.禁忌证
(1)晚期胰腺癌全身多处转移、一般情况差者。
(2)梗阻性黄疸、肝功能损伤明显者。
3.靶区勾画和定义
(1)GTV:影像图像上确认的大体肿瘤范围，包括原发病灶和转移性淋巴结。
(2)CTV:①术后放疗：根据术前CT或者术中所见或术中放置的金属标记确定术后放疗的区域，原则上应包括原发肿瘤所在区域和区域淋巴结；②不可切除胰腺癌：GTV外放10～15mm,不做区域淋巴结预防性照射；不做全胰腺照射。
(3)PTV:在CTV的基础上，外放10～15mm。
(4)ITV:如果有金属标记，在普通模拟定位机上或在4D-CT引导下确定ITV外放边界。
(5)正常组织和器官的勾画：包括胃、双肾、肝脏、十二指肠、照射范围内的小肠、结肠(需勾画到PTV最上层的上两层)和脊髓。
4、处方剂量
(1)处方剂量：95%PTV45～54Gy/25～28次15～6周，1.8～2Gy/次/d,5次/周(术后放疗)或50～60Gy/25～30次15～6周，1.8～2Gy/次/d,5次1周(不可手术切除胰腺癌的放疗)或30Gy/10次12周，3Gy/次/d,5次/周(大分割照射)。
(2)最高剂量<110%～115%处方剂量。
(3)最低剂量>93%处方剂量。
(4)正常组织限量：①60%肝脏接受的最大剂量≤30Gy;②双肾D₃3%≤15～25Gy,平均剂量≤15Gy;③小肠：Dso%<20～30Gy,Dmax45～50Gy;④十二指肠：Dmax45～50Gy。
5.放射治疗技术
(1)呼吸运动控制：对于无法手术切除的胰腺癌患者，由于胰腺自身蠕动和随着呼吸运动会产生较大的移动，强烈建议治疗时对呼吸运动进行控制。金属标记应该在定位前通过经皮、术中或内镜技术被放置，以用于呼吸运动控制的参考。呼吸运动控制技术包括呼吸门控技术、屏气训练、呼吸运动跟踪和腹部压迫等。
(2)CT模拟定位：患者定位前1～1.5小时分次口服20%泛影葡胺20ml+清水800～1-000ml。CT定位时采取仰卧位，双手抱头置于额前，体模固定，增强CT应用造影剂(通常为100ml碘海醇),但如果患者对造影剂过敏或高龄、有合并症时，可以不做增强。扫描范围：胸骨角水平至髂前上棘水平，层厚5mm。有条件的单位最好应用4D-CT扫描，如果采用呼吸门控技术，放疗计划制作在呼气末扫描图像上，在4D-CT上评估术中植入标记的移动。
(3)外照射：胰腺癌的放疗技术包括外照射、术中放疗等，目前应用最广泛的是外照射。有条件的单位外照射治疗时可应选用IMRT和IGRT,无条件的单位可用3D-CRT,这样可以提高治疗的准确性以及保护胰腺周围重要的正常组织和器官。常规外照射技术仅用于胰腺癌的姑息减症治疗。
(4)术中放疗：不论是根治性切除的患者，或者是肿瘤大体切除的患者，或者是肿瘤未切除的患者，有术中照射设备的单位均可实行术中放疗。综合考虑肿瘤是否为根治切除、切缘是否阳性、十二指肠是否在照射野内或者十二指肠卷入照射野内的体积等因素，一次性照射10～20Gy。