行业动态
一、概述
原发灶不明的颈部淋巴结转移癌是指患者以转移性颈部淋巴结肿大为首诊症状，但经各种临床检查均无法发现原发灶的恶性肿瘤，又被称为隐匿癌。此类情况并不常见，约占专科医院就诊患者的5%。很小的扁桃体和舌根部肿瘤临床通常不容易发现而仅出现增大的颈部淋巴结，此时也容易被诊断为原发灶不明的肿瘤。头颈部原发灶不明的肿瘤多见于40～50岁的患者，是一种容易治愈的疾病。对于出现颈部肿块后被证实是肿瘤转移的患者，通过全面仔细的头颈部、胸部及身体其他部位检查，基本能够找到转移淋巴结的原发病变。原发灶不明的颈部转移性恶性肿瘤绝大部分为上皮源性，少部分为非上皮源性，临床习惯统称为原发灶不明的颈淋巴结转移癌。
二、临床表现
颈部肿大包块是患者唯一的症状和体征。
由于原发灶的不明确，需要详细询问病史和进行细致的体格检查。向忠者了解包块的发现时间、生长速度、有无疼痛或压迫症状、有光全身症状以及曾经的治疗情况。体格检查应遵循淋巴结检查的要求循序进行，并准确记录肿块部位、大小、数目、质地、形状、边界、活动度、有无压痛、有无波动和搏动、皮肤颜色与温度、有无血管杂音等。根据预估的原发灶部位，全身的体格检查既要全面又要有针对性。
三、诊断及鉴别诊断
(一)诊断原则
1.全身除颈部外，无其他部位淋巴结肿大，且颈部淋巴结经病理证实为转移性癌。
2.经多方努力查找均难以发现相应的原发肿瘤(为排外检查不仔细所造成的遗漏，有学者认为治疗后6个月内出现原发灶者均不属于此病)。
3.无全身其他恶性肿瘤病史。
4.在治疗结束前，无颈部以外的转移灶。
5.排外原发于淋巴结本身的原发性恶性肿瘤，如少见的鳃裂源癌、颌下腺鳞癌。
实际上约有1/3病例经临床努力查找可发现原发灶，1/3病例在治疗中或治疗后6个月内可发现明显的原发灶，而剩下1/3病例直至死亡也不能找到原发灶。
(二)常用的检查方法及应用
1.影像学检查
临床上主要通过影像学检查来发现原发灶。
(1)B超检查对甲状腺、乳腺、肝脏、胰腺病变有一定的诊断价值。
(2)增强CT和MRI可以很好地发现淋巴结的位置、数目、大小和中心有无坏死。值得注意的是，头颈部CT或MRI扫描范围应该从鼻咽开始扫至锁骨头下缘，以包括整个颈部，并且层距以3mm为宜，有利于发现较小的头颈部病灶。
(3)PET-CT在原发灶不明的颈部转移癌诊断中应用越来越广泛，当临床和CT都未发现病灶时，PET-CT可以发现25%的原发灶。有报道PET-CT诊断颈淋巴结转移癌的灵敏度、特异性、准确度分别达到95.0%、87.5%、92.9%。PET-CT的另一优势在于可一次性进行全身检查，对原发灶的发现有快速、全面的益处。缺点是有一定的假阳性。
2. 肿瘤标志物检测
许多恶性肿瘤都有特有的肿瘤标志物，该标志物含量增高提示着某种肿瘤的存在。当原发灶不明的颈部转移癌患者的某种肿瘤标志物增多时，可以为原发灶的查找提供重要方向。临床上常用的肿瘤标志物有：
(1)EB病毒抗体：包括VCA-IGA、EA-IGA和DNA酶抗体，是诊断鼻咽癌的重要指标。
(2)甲胎蛋白(AFP):72%的原发性肝细胞癌AFP升高，胰腺癌、胃癌、肺癌、结肠癌等均有部分阳性者。
(3)癌胚抗原(CEA):对原发灶的诊断意义不大，但提示消化道腺癌的概率较大。
(4)β-绒毛膜促性腺激素(β-HCG):非精原细胞瘤性睾丸癌约70%升高，卵巢腺癌有40%升高，肺癌、其他胚胎性癌、乳腺癌、胃肠道癌等，均有10%～30%的病例会升高。
(5)甲状腺球蛋白：血清甲状腺球蛋白超过5000ng/ml时，应认真排除甲状腺癌。
(6)雌激素受体(ER):乳腺癌、食管癌、胃癌、前列腺癌等转移癌组织的ER检测可能会有
帮助。
(7) 前列腺特异抗原(PSA):虽然前列腺癌转移至颈部的概率较小，但如果患者血清中PSA升高，提示前列腺内可能存在病灶。
3. 内镜检查
高度怀疑有头颈部肿瘤的患者，应对头颈部各器官进行重点专科检查，包括口腔、口咽、鼻咽、鼻腙、喉、下咽等部位，注意器官活动度、功能、大小、形态、溃疡、息肉、接触出血、分泌物，注意关键部位不要漏查、漏诊，如舌根部、鼻中隔等处病灶均不易发现。当影像学检查、血清学检测均不能提示原发灶时，内镜检查如电子鼻咽镜、纤维支气管镜、胃肠内镜等非常必要，检查过程中发现可疑病变时应行多点病理活检。
4、病理组织学检查
当患者经上述检查后仍未能确诊原发灶的转移淋巴结，则应该首先选用细针吸取活检术。注意应尽量避免粗针活检或切开活检，因为可能影响或改变之后的治疗措施。当针吸活检仍无法证实时，可选择完整切除单个或数个淋巴结，以便获得组织学诊断。
（三）鉴别诊断
原发灶不明的颈淋巴结转移癌的鉴别诊断即查找原发灶的过程。原发灶的查找不是盲目、无规可循的，以下原则可为临床提供重点检查的线索，并为患者的诊治节省金钱和时间。
1、转移淋巴结的部位
原发灶不明的颈部转移癌约有75%～80%来源于头颈部，由耳、鼻、咽、喉、口腔和颌面部的恶性肿瘤转移而来。淋巴结转移的部位与原发灶关系密切，各种原发癌的淋巴结转移有一定的途径和规律。
(1)I区淋巴结转移主要来源于口腔、颌面部和鼻腔，如牙龈癌、唇癌、扁桃体癌、鼻腔癌、舌癌、颌下腺癌等。
(2)Ⅱ区淋巴结转移主要考虑鼻咽癌，尤其是在高发区，来源于鼻咽部的可能性更大。扁桃体癌、口咽癌、腮腺癌和舌根癌的淋巴结转移也常发生在Ⅱ区。约有57%的原发灶不明的转移淋巴结发生于Ⅱ区，原因是大多数头颈部肿瘤淋巴结扩散的第一站就是该区域。
(3)Ⅲ区淋巴结转移主要考虑鼻咽癌、喉癌、下咽癌。
(4)IV区淋巴结转移除主要考虑喉癌、下咽癌、口咽癌外，还应考虑食管癌尤其是颈段食管癌。
(5)V区为副神经链淋巴结，在鼻咽癌高发区常见肿大，其次为下咽癌。
(6)I区淋巴结转移应重点查找甲状腺病变、气管癌以及胸部肿瘤。
(7)锁骨上区转移来源于胸腹部较多，尤其是左锁骨上淋巴结转移，要仔细查找胃肠道的恶性肿瘤。若只发生于锁骨上窝的转移癌，在男性应考虑其原发处为肺癌、胃肠癌、肝癌；在女性则多考虑为肺癌、乳腺癌、宫颈癌、膀胱癌等。
除中线部位的肿瘤如鼻咽癌、舌根癌、软腭癌经常发生双侧淋巴结转移外，大多数头颈部肿瘤的淋巴结转移为单侧，转移至对侧者少见。
2. 转移淋巴结的病理类型
转移淋巴结的病理类型可为原发灶的查找提供重要线索。
(1)鳞癌：约占70%～75%,尤其是低分化鳞癌，主要考虑来自鼻咽部，少数来源于扁桃体、舌根、梨状窝和下咽；高分化和中分化者来源于口腔、鼻窦、喉、咽、头皮、梨状窝等居多。
(2)腺癌：应先排除甲状腺癌、唾液腺的恶性混合瘤或腺样囊腺癌，然后重点检查乳腺、肺、腹腔和盆腔脏器。
(3)未分化癌：常见部位是鼻咽和扁桃体，肺、食管、舌根和下咽也可见到。由于未分化癌细胞异型性特征有时难以明确，临床上也要考虑其他来源的可能性：如小细胞未分化癌，可能为肺小细胞未分化癌、恶性淋巴瘤、尤因肉瘤、神经母细胞瘤；大细胞未分化癌可能为大细胞型恶性淋巴瘤、睾丸外生殖细胞瘤；神经内分泌肿瘤可能为胰岛细胞瘤、类癌、肺小细胞癌、膀胱癌、宫颈癌；中线结构的未分化癌有可能为生殖细胞肿瘤。这些应行免疫组化检查来确实。
(4)腺样囊性癌：应重点检查腮腺、颌下腺等唾液腺，以及鼻咽、甲状腺等部位。
(5)单纯锁骨上淋巴结转移的病理与原发灶也有十分重要的联系：黏液腺癌应重点考虑胃和肺的肿瘤；乳头状腺癌、未分化癌以肺癌多见；髓样癌以胃和乳腺的肿瘤多见。
(6)腺癌要重点检查肠道、胆道、胰腺，卵巢、子宫内膜、宫颈等部位；若为鳞癌，左锁骨上淋巴结要考虑鼻咽癌和食管癌，右锁骨上淋巴结则要首先考虑肺癌。
四、治疗原则
1、对腺癌患者应争取行广泛性颈淋巴结清扫术(包括I~Ⅲ区淋巴结)。如果转移腺癌在颈部的高位，颈淋巴结清扫术的同时可能需要行腮腺切除术。
2、对N₁期淋巴结转移可单纯手术切除；术后≥3个淋巴结阳性和/或有淋巴结包膜侵犯者需要术后放射治疗；对N₂~N₃患者需行同步放、化疗综合治疗。
3、对于低分化或非角化鳞癌患者可选择行广泛性颈淋巴结清扫术(包括I～V区淋巴结)。也可以选择同步放化疗或诱导化学治疗加同步放化疗。
4.对于未分化癌患者应选择诱导化学治疗加同步放化疗。
5.对于已行广泛性颈淋巴结清扫术后发现以下高危因素之一者，应行术后的同步放化疗：
(1)临床分期N₂或N₃
(2)淋巴结侵犯神经和/或血管。
(3)淋巴结包膜受侵。
(4)淋巴结5个以上或单个淋巴结≤5cm。
6.对于转移淋巴结病理报告为低分化鳞癌或未分化癌，以及EB病毒血清学和/或HPV阳性者，放射治疗照射范围应包括鼻咽和口咽；酌情配合化学治疗。
7.同步放化疗应选用顺铂每次100mg/m²,每隔3周重复；或者每周30mg/m²,用至放射治疗结束。
放射治疗
(1)推荐使用IMRT等精确治疗技术。
(2)照射范围应包括多发的、可疑的原发部位，这样有机会杀灭微小的隐匿原发灶。
(3)转移淋巴结仅累及单侧颈部者，同时估计原发灶来源于中线器官(如鼻咽、舌根、喉等)的可能性较小时，放疗可以只照射同侧颈部。
(4)靶区勾画及照射剂量
1)术后放疗：高剂量照射区域(CTV₁)为手术瘤床(有包膜外侵犯者应包括影像学所显示的范围),60～64Gy。低剂量照射区域(CTV₂)为预防区域，包括I～V区的范围，50～54Gy。其中N₁者预防照射Ib、Ⅱ、Ⅲ、IV区和咽后淋巴结，N₂~₃者除上述区域外，还应预防照射V区。
2)单纯放疗
①大体肿瘤区(GTV):为临床检查及影像学所发现的阳性淋巴结，66～70Gy/30～35次。
②CTV₁:单侧淋巴结转移者，包括同侧I～V区；双侧淋巴结转移者，包括双侧I～V区，60～64Gy。
③CTV₂:单侧淋巴结转移者，包括对侧I～V区和高度怀疑的原发灶部位黏膜；双侧淋巴结转移者，包括高度怀疑的原发灶部位黏膜，50～54Gy。
④病理为腺样囊性癌等，照射剂量可给至70～76Gy。