【头颈部肿瘤系列】肿瘤放射治疗学——鼻腔及鼻窦恶性肿瘤临床放疗讲解

鼻腔与鼻窦由于解剖部位邻近，其恶性肿瘤临床表现相似， 故除早期外，甚难辨明其原发部位，本节将其作为一个整体的病种论述。鼻腔癌与鼻窦癌是指原发于鼻腔、上颌窦、蝶窦和筛窦的上皮源性恶性肿瘤。除此之外，尚有少部分为非上皮来源的恶  性肿瘤，前者约占80%，后者约有20%。鼻腔癌与鼻窦癌在我国北方较南方多见，在头颈肿瘤中前者居第三位，后者居第六位。多见于男性，男与女之比(1.5～2):1。发病年龄以40岁以上多 见。鼻腔癌与鼻窦癌的病因尚未明确，但多数认为可能与长期暴露在木屑粉尘的环境中有关，亦有认为与长期在镍粉尘的环境中工作有关。早期鼻腔癌可用单纯放射治疗获得较佳效果，对已累及鼻窦或单纯的鼻窦癌晚期患者则以 手术+放射治疗+化学治疗的综合治疗为原则。鼻腔癌与鼻窦癌的预后欠佳，5年生存率约为20%～25%。

鼻腔与鼻窦是一个相邻与互通的结构，其应用解剖分述如下：

1、鼻腔 

鼻腔位于两侧面颊部之间，略呈锥体形。以鼻中隔分为左右两侧，每侧鼻腔包括鼻前庭及固有鼻腔。前鼻孔与外界交通，后鼻孔与鼻咽连接。两侧方与上颌窦为邻，上方与眼眶、筛窦、额窦以及蝶窦为邻。鼻腔共分四个壁。

★ 上壁(顶壁)：呈狭长弧形与筛窦相邻，筛板将鼻腔与颅前窝隔开，较窄而薄，硬脑膜与其粘连紧密，其中有嗅神经通过。

★  下壁(底壁)：即硬腭鼻腔面，将鼻腔与口腔分隔。

★ 内壁：即鼻中隔，其前下方有筛前动脉、筛后动脉、鼻鹏动脉、腭大动脉和上唇动脉的分 支互相吻合，形成丰富的血管网，称为Little  氏区。这是鼻出血的最常发生部位。

★ 外壁：自上而下略向外倾斜，有上、中、下三个鼻甲突向鼻腔，每一鼻甲下面形成一鼻道。 上鼻道有后组筛窦和蝶窦的开口；中鼻道有前组筛窦、额窦和上颌窦的开口；下鼻道有弗泪管开口。下鼻道的外侧壁为上颌窦的内壁，其骨质菲薄，是上颌窦穿刺冲洗的最常用部位。下鼻甲最长最大，其后端距咽鼓管咽口约1～1.5cm。下鼻甲的肿大常可影响咽鼓管的通畅。

2、上颌窦  

上颌窦位于上颌骨体内，与筛窦、眼眶、颅底、鼻咽及口腔毗邻，呈锥体形。其 基底在内侧，顶尖突向颧弓，后上直达眼眶底的尖端及翼腭裂。体积约为2.3cm×3.3cm×3.4cm。上颌窦共分为五个壁：

★ 前壁：为上颌骨的犬齿凹，上方有眶下孔，是眶下神经的出口处。

★ 内壁：为鼻腔的外侧壁，其上部有上颌窦开口于中鼻道。

★ 上壁：为眶下板，是眼眶的底壁。肿瘤破坏上壁后可侵犯眼眶而致眼球突出。

★ 后外壁：骨质较厚，与颞下窝及翼腭窝毗邻。肿瘤破坏此壁后进一步侵犯翼肌，致使下 颌骨运动障碍，张口困难。

★ 下壁：为上颌骨牙槽突及硬腭，牙槽与上颌窦腔相隔仅一薄骨板。肿瘤侵犯下壁后可直 接侵犯牙根或牙槽神经而引起牙齿疼痛甚至脱落。

3、鼻腔与鼻窦的淋巴引流

前1/3鼻腔的淋巴引流至颌下淋巴结，后2/3鼻腔淋巴和上颌窦淋巴引流至颌下淋巴结和咽后淋巴结，然后引流至颈深上淋巴结。

病理

1、鼻腔恶性肿瘤

★ 原发于鼻腔的恶性肿瘤80%为鳞状细胞癌。鳞癌的好发部位是鼻腔外侧壁的中、下鼻甲，少数发生于鼻中隔。极易破坏鼻腔外侧壁而侵入上颌窦，亦可穿破硬腭侵入口腔和向上侵犯筛窦。原发鼻腔的鳞癌约有10%发生颈淋巴结转移。

★ 腺癌较少见，而腺癌(包括唾液腺型肿瘤)中以腺样囊性癌居多。好发于鼻腔上部，易向上侵犯眼眶、筛窦，晚期可破坏骨壁而侵入鼻咽、颅底及颅前窝。

★ 恶性黑色素瘤较少见，多发生在鼻中隔或中、下鼻甲，常向上颌窦发展或突出鼻腔外。 临床上，大多数恶性黑色素瘤含有黑色素，也有少数不含黑色素，称为无色素黑色素瘤。病理检查如不做细胞质黑色素特殊染色，易误诊为未分化癌或恶性淋巴瘤。而无色素恶性黑色素瘤的转移病灶仍可见黑色素，临床可供鉴别诊断。恶性黑色素瘤易于发生血道及淋巴结转移。

★ 嗅神经母细胞瘤亦较少见，属于神经外胚层来源的肿瘤。主要发源于筛板或鼻腔外侧壁上部的嗅区，肿瘤易侵犯筛板进入颅前窝，约10%～20%发生颈淋巴结转移。

★  恶性淋巴瘤和纤维肉瘤更少见。前者多发生自鼻腔后部，肿块较大，常向软腭及鼻咽或口咽部扩展；后者多发生在鼻甲，瘤体亦较大，主要向咽腔及上颌窦扩展。

2、鼻窦恶性肿瘤  

原发于鼻窦的恶性肿瘤绝大多数发生在上颌窦，筛窦、蝶窦和额窦较少见。来源于鼻窦腔黏膜的上皮癌大多数为鳞癌，其他较少见的有恶性唾液腺型肿瘤、腺癌、腺样囊性癌、纤维肉瘤、骨肉瘤及淋巴肉瘤等。

3、鼻腔与鼻窦恶性肿瘤的转移  

鼻腔与鼻窦恶性肿瘤的转移较少见。一般仅见于一些较晚期的患者，其中以颈淋巴结转移为主。鼻腔鳞癌的淋巴结转移约有10%，而上颌窦癌的颈淋巴结转移率为15%～27%。

临床表现

一、鼻腔恶性肿瘤

1、症状

★  鼻塞：为最常见症状，约占85%。 一般为单侧鼻塞，但肿瘤较大压迫鼻中隔时可引起对侧继发鼻塞，甚至阻塞鼻腔和咽腔而出现呼吸困难。鼻腔上部的肿瘤引起鼻塞症状较晚。

★ 血性或脓性分泌物：鼻腔癌的早期症状可表现为反复的血性分泌物，偶有鼻出血。鼻腔鳞癌常因肿瘤表面组织坏死合并感染而出现脓、血性分泌物，且有异味。恶性黑色素瘤多见血性分泌物；恶性淋巴瘤、腺癌、软组织肉瘤等则较少有异常分泌物。

★ 嗅觉障碍：由于肿瘤堵塞鼻腔或侵犯嗅区而引起。

★ 疼痛：表现为鼻腔内痛、上牙痛、面颊部痛或偏头痛，有时为早期表现。

★ 其他：晚期肿瘤侵犯筛窦、眼眶等邻近组织器官时则可产生相应部位的症状。

2、体征

★ 鼻外形改变：由于肿瘤占据鼻腔使鼻的外形发生鼻背变宽和局部隆起的改变。晚期肿瘤可穿破鼻背皮肤引起溃疡。

★ 眼球外突移位：当肿瘤侵犯眼眶时可使眼球向上、向外、向前移位，眼球活动受限和结膜水肿。

★ 鼻腔肿物：经鼻内镜可见鼻腔肿物突至鼻前庭；经间接鼻咽镜可见后鼻孔肿物。肿物的形态按病理类型不同而异。鳞状细胞癌多呈菜花状，表面溃疡伴坏死，质脆易出血；腺癌多呈结节状，早期黏膜正常，晚期亦可有溃疡；恶性黑色素瘤的瘤体多呈黑色或浅棕色，少数可以无色素而伴有血性渗出物；嗅神经母细胞瘤似息肉样或血管丰富呈灰红色；恶性淋巴瘤或其他软组织肉瘤一般瘤体较大，表面黏膜光滑。

★ 颈部肿块：有颈淋巴结转移的患者，可在颈深上或颌下区触及肿大的淋巴结。 

2、上颌窦恶性肿瘤

1、症状  

局限在窦腔内的早期上颌窦恶性肿瘤可以没有明显的症状，随着肿瘤的增大可以表现为局部胀痛感。肿瘤破坏骨壁超出上颌窦腔时，症状逐渐加重，且根据肿瘤侵犯不同骨壁而产生相应部位的症状。

★ 鼻部症状：当肿瘤破坏内侧壁侵入鼻腔时则产生类似上述鼻腔癌的鼻塞，脓、血性分泌物和嗅觉异常等临床症状。

★ 面部症状：肿瘤侵犯前壁时累及眶下神经，早期可出现患侧面部皮肤和上唇的知觉减退和麻木。肿瘤浸润面前软组织一般出现较晚，表现为局部肿胀。肿胀以上颌正前方面颊部为最多；病变在外上方表现为颧部肿胀和面部变形；病变在内侧方则表现为鼻旁肿胀，晚期严重累及上壁时，可出现眶下及下眼睑水肿、眼裂变小、流泪、视力下降等症状。

★ 口腔症状：肿瘤向下扩展侵犯齿槽骨最常累及第一、二磨牙。早期仅表现为牙痛而在口腔科就诊，此时最易误诊。随着病情进一步发展，临床可出现牙齿松动和脱落，牙龈或硬腭肿 胀、出血。部分侵犯鼻咽、翼腭窝和题下窝的晚期患者可有张口困难、耳鸣和听力减退等类似鼻咽癌的临床症状。

2、体征  

早期患者可以没有明显的体征，在肿瘤增长超出上颌窦腔时可在相应部位发现肿块。尤其是上颌肿块是上颌窦癌的主要体征。

★ 上颌肿块：多见于犬齿窝，在口腔内的龈颊沟触及清楚、质硬、固定的半圆形肿物。有时  在牙槽突或硬腭也可以触及肿物。 一般肿物表面黏膜完整，只有在晚期时肿物溃破而形成溃疡。

★ 鼻腔肿块：肿瘤破坏内侧壁突向鼻腔时，可在鼻腔的顶侧壁见肿物并使鼻道狭窄。肿物表面粗糙触之易出血，常有血性分泌物覆盖。临床常见肿物与中鼻甲肥大和鼻息肉同时存在，后者经用麻黄碱后通常可以收缩，但肿瘤则不会收缩。肿瘤侵犯鼻咽和后鼻孔时，可用间接鼻咽镜 见到肿物。

★ 眼球突出：肿瘤破坏上壁侵犯眼眶时，可出现眼球突出，眼球向下活动受限甚至固定。 患侧眼视力可以正常或减退。患侧眶下缘和内眦触诊呈饱满、变钝。

★ 颈淋巴结肿大：因本病常合并炎症感染，故可以在颌下触及炎性肿大的淋巴结，其质较 软，活动，有压痛。经抗感染治疗后，淋巴结明显缩小或消失。然而，在晚期患者病灶患侧的颌下、耳前或颈深上区可能触及肿大的淋巴结转移。

诊断与鉴别诊断

1、诊断

鼻腔与鼻窦的恶性肿瘤由于前者生长部位隐蔽，后者局限在窦腔内而使临床难以早期诊断， 当病情发展到晚期时一般诊断不难。由于鼻腔与上颌窦是两个相邻的器官，在晚期两个部位均有肿瘤时常难以区别原发的部位。临床常需要根据患者的病史、首次出现症状的部位和时间、肿 瘤最大体积的部位，以及影像和病理检查结果作出正确诊断。

★ 病史  

尽管对鼻腔和上颌窦恶性肿瘤的早期诊断较为困难，但详细询问病史对争取早期诊断和避免误诊极有帮助。临床上对40岁以上的患者有下述症状者应高度怀疑有鼻腔或鼻窦恶性肿瘤，需要做进一步检查。

(1) 有不明原因的鼻塞，间歇性涕血，鼻腔脓、血性分泌物，鼻腔胀痛者，高度怀疑鼻腔恶性肿瘤的可能。

(2) 口腔单侧上牙龈或牙齿肿胀疼痛，牙齿松动、脱落。

(3) 面颊部、上唇或上齿槽有知觉减退或麻木感等。

★ 体检 

对有上述各种临床症状的患者，应详细检查口腔的犬齿窝、牙龈、龈颊沟，鼻腔和 鼻咽腔有无肿物。发现肿物应做活检。当鼻腔发现肿物难以与鼻甲肥大或鼻息肉鉴别时，可用 3%麻黄碱收缩血管后再对没有收缩的肿物进行活检。对鼻腔肿胀、变形以及内眦或眶下缘触诊有饱满和变钝者，应进一步做检查。

★ 病理

(1)鼻腔肿物活检：对鼻腔可见肿物直接取肿物活检。

(2)上颌窦穿刺活检：用上颌窦穿刺活检针穿刺入窦腔内取组织活检。由于所取组织较少， 而且取材部位不一定准确，其阳性率仍较低。

(3)上颌窦开窗探查活检：此法需要手术进行取组织活检，但确实是最可靠的活检方法。

(4)其他部位活检：由于鼻腔或上颌窦的恶性肿瘤可以侵犯口腔的硬腭、软腭、牙龈、龈颊沟等部位，临床可以在这些可见肿瘤的部位直接取组织活检。

★ 影像学检查  

由于 CT 检查能清楚分辨软组织与骨质的结构，尤其能显示深部不同层次 的解剖结构，可以清楚显示鼻腔与鼻窦恶性肿瘤侵犯的范围。MRI 则可以通过其不同序列的信号改变，使肿瘤与正常组织结构的分界更清楚，同时可以通过横断面、矢状面和冠状面等不同截面的图像，对肿瘤的鉴别诊断、侵犯范围的了解和准确设置放射治疗的照射靶区更具优势。因此，临床应将CT 或MRI 列为常规检查。

2、鉴别诊断

1、鼻腔恶性肿瘤  ：由于鼻腔与上颌窦和筛窦的组织结构邻近，它们之间相互侵犯的概率较高，临床常需要与筛窦癌和上颌窦的恶性肿瘤鉴别。同时还需要与鼻腔恶性肉芽肿、浆细胞肉瘤、鼻硬结症等鉴别。

2、上颌窦恶性肿瘤 ： 早期上颌窦癌需要与上颌窦良性肿瘤(造釉细胞瘤、骨化性纤维瘤、含牙囊肿等)以及上颌窦炎症鉴别。晚期上颌窦癌需要与上牙龈癌、硬腭癌、鼻腔癌等鉴别。

分期

鼻腔癌与鼻窦癌的分期采用AJCC 于2017年制定的第8版TNM 临床分期标准。

 ( 一) 上颌窦癌

Tx  原发肿瘤不能估计

Tis   原位癌

T1   肿瘤局限于上颌窦黏膜，无骨质侵蚀或破坏

T2   肿瘤引起骨质侵蚀或破坏，包括侵入硬腭及/或中鼻道，但侵及上颌窦后壁及翼突内侧板除外

T3  肿瘤侵犯以下任一结构：上颌窦后壁、皮下组织、眼眶底壁或内侧壁、翼窝、筛窦

 T4a  肿瘤侵犯眶内容物、面颊皮肤、翼突内侧板、颞下窝、筛板、蝶窦或额窦

T4b   肿瘤侵犯以下任一结构：眶尖、硬脑膜、脑组织、颅中窝、三叉神经上颌支、鼻咽、斜坡

(二) 鼻腔癌及筛窦癌

Tx   原发肿瘤不能估计

Tis   原位癌

T1   肿瘤局限于任一亚解剖部位，伴或不伴骨侵犯

T2   肿瘤在单个区域侵及两个亚解剖部位，或侵及鼻筛迷路内的邻近区域，伴或不伴骨质破坏

T3   肿瘤侵犯眼眶底壁或内侧壁、上颌窦、上腭或筛板

T4a   肿瘤侵犯以下任一结构：眼眶前部内容物、鼻或面颊皮肤、颅前窝、翼板、蝶窦或额窦

 T4b  肿瘤侵犯以下任一结构：眶尖、硬脑膜、脑组织、颅中窝、三叉神经上颌支、鼻咽、斜坡 

(三) 区域淋巴结(N)

Nx  区域淋巴结情况未能评价

N0  无区域淋巴结转移

N1  同侧单个淋巴结转移，最大直径≤3cm, 并且ENE(-)

N2  同侧单个淋巴结转移，最大直径>3cm 但≤6cm, 并且ENE(-) 或同侧多个淋巴结转 移，但其最大直径均≤6cm, 并且ENE(-) 或双侧/对侧淋巴结转移，但其最大直径均≤6cm, 并 且 ENE(-)

N2a   同侧或对侧单个淋巴结转移，最大直径≤3cm,ENE(+)

同侧单个淋巴结转移，3cm <最大直径≤6cm,ENE(-)

N2b  同侧多个淋巴结转移，但其最大直径均≤6cm, 并且ENE(-)

N2c   双侧/对侧淋巴结转移，但其最大直径均≤6cm, 并且ENE(-)

N3  单个转移淋巴结的最大直径>6cm,并且ENE(-) 或任何淋巴结转移，明显ENE(+)

N3a  转移淋巴结的最大直径>6cm, 并且ENE(-)

N3b  同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm,ENE(+)

同侧多个淋巴结，对侧或者双侧淋巴结转移，ENE(+)

(四)远处转移(M)

M0  无远处转移

M1  有远处转移

(五)鼻腔与鼻窦癌的临床TNM 分期标准

0期    TisN0M0

1期    T1N0M0

Ⅱ期   T2N0M0

Ⅲ期   T1~2N1M0

          T3N0~1M0

IVB 期  T4bN0~3M0

            T1~4N3M0

IVc期    T1~4N0~3M1    

治疗

一、综合治疗原则

1、鼻腔恶性肿瘤的治疗原则 

 主要根据肿瘤的不同病理类型及临床分期选择治疗方法。

★ 早期鼻腔未分化癌和低分化鳞癌，可采用单纯根治性放射治疗获得较好的疗效。

★  对于中、高分化的鳞癌、腺癌、腺样囊性癌、恶性黑色素瘤、嗅神经母细胞瘤、软组织肉瘤等，应先采用手术治疗，然后加术后放射治疗。部分晚期患者同时需要加化学治疗。

★ 对鼻腔局限型的早期恶性淋巴瘤可用单纯根治性放射治疗。对中、晚期患者则先化学治疗后加鼻腔局部放射治疗。

★ 对任何病理类型而病灶广泛的晚期患者，可以给予术前放射治疗，待肿瘤缩小后给予手术，最后再辅以术后放射治疗。必要时同时给予化学治疗。

★ 对伴有远处转移的鼻腔恶性肿瘤，应选择以化学治疗为主。放射治疗仅作为姑息治疗的手段。

★ 由于鼻腔癌的颈淋巴结转移率较少， 一般不需要做颈部淋巴引流区的预防照射。

 2、鼻窦恶性肿瘤的治疗原则

★ 对上颌窦未分化癌、淋巴肉瘤、不适合行根治性手术、年老体弱或患者拒绝手术者，可做单纯放射治疗或放、化疗综合治疗。

★ 上颌窦癌的最佳综合治疗方法是：手术加术后放射治疗，手术后2周做术后放射治疗。 术后根据是否有不良预后因素(切缘阳性、转移淋巴结包膜侵犯、周围神经侵犯等)选用放、化疗 综合治疗。

二、放射治疗

1、适应证与禁忌证

★ I～IV    期的鼻腔癌和鼻窦癌均可以按上述原则选择做放射治疗。

★ 因各种原因致头颈部无法做体位固定的患者不宜放射治疗。

★ 有危及生命危的心肺功能障碍患者不宜放射治疗。

2、放射治疗原则

★ 术前放射治疗

为了提高手术切除率，有些肿瘤较大不能手术切除的上颌窦癌患者可以采用术前放射治疗。部分鼻腔癌侵犯上颌窦的晚期患者也可以采用术前放射治疗。其适应证是：有明确病理诊断，无筛窦、额窦、鼻咽和颅底侵犯；肿瘤未超过鼻中隔，无远处转移。术前照射剂量40Gy/4周，休息2周后手术。

★ 术后放射治疗

术后放射治疗主要是用于手术切除不彻底、肿瘤有残留或术后局部复发 的补充照射。临床根据术前是否有放射治疗而给予不同的照射剂量。

1)对术前已照射过40Gy/4周的患者，则给予30～40Gy/3～4周。

2)对术前未做过照射的患者，可给予根治70Gy/6～7周 。

3)放射治疗推荐采用IMRT等精确治疗技术。

★ 照射范围  

由于鼻腔、筛窦、上颌窦是3个毗邻的器官，其中任何一个发生肿瘤都极易相互直接侵犯。因此，这3个部位的肿瘤照射范围极为相似，临床需要根据侵犯的不同部位，个体化确定照射范围。

3、鼻腔、鼻窦癌靶区勾画与处方剂量

★ 靶区确定

GTVp：临床和影像学检查所见的原发肿瘤区域。

GTVnd：临床检查和/或影像学所见的肿大淋巴结

CTV₁：高危亚临床病灶，包括原发肿瘤可能侵犯的范围和高危淋巴结区域。 一般在 GTV 外5~10mm 的范围。

CTV₂：低危亚临床病灶，肿瘤可能扩散的亚临床区域，包括CTV₁ 及其外缘5～10mm 范围或可能发生转移的淋巴结引流区域。

PTV：根据实际情况外扩， 一般向各方向各扩3mm， 在重要器官附近可扩1～2mm。

★ 处方剂量

根据原发病灶、亚临床灶、颈淋巴结和颈淋巴引流区不同分别给予不同的处 方剂量。原发灶处方剂量为 ：  

 ① PTV-GTVp:66～70Gy/30～35次；

 ② PTV-CTV₁:60～64Gy/30~35次；

 ③PTV-CTV₂:50～54Gy/30～35次 。

★ 临床上也可采用非常规分割根治性放射治疗

加速放射治疗：66～70Gy,6 次/周，加速放射治疗。

同步推量加速放射治疗：

72Gy/6周(先大野1.8Gy/ 次；在治疗的最后12天，每天再加小野补充照射1.5Gy, 作为1天中的第2次照射，两次之间需间隔6h 以上)。

超分割放射治疗：

照射81.6Gy/7周(1.2Gy/次，2次/d,5d/周，两次之间需间隔6h以上)。

★ 不同病理类型肿瘤的推荐照射剂量

1) 恶性淋巴瘤和未分化癌：1.8～2Gy/次，1次/d,5  次/周，总量50～60Gy/5～6周 。

2) 鳞癌和嗅神经母细胞瘤：1.8～2Gy/次，1次/d,5  次/周；总量66～70Gy/6.5～7周。

3) 各种腺癌及腺样囊性癌：1.8～2Gy/次，1次/d,5 次/周，总量70～80Gy/7～8周 。

4) 恶性黑色素瘤：宜采用大分割照射技术，3～5Gy/次，2～3次/周，总量65～75Gy/7~8  周。