肺癌的放射治疗研究进展

因临床症状就诊的患者中，当被确诊为肺癌时，多数已失去手术治疗的可能。根据相关资料表明，1/3肺癌患者的肿瘤属早中期，有手术探查的可能性；1/3患者的肿瘤尚局限于胸腔，但是局部肿瘤较广泛，已不能切除；余下1/3患者已到IV期，发生了远处转移。除了部分I期非小细胞肺癌（NSCLC）可考虑单纯手术治疗外，目前国际上对肺癌的治疗策略，无论是NSCLC还是小细胞肺癌（SCLC），都强调多学科综合治疗。放疗是肺癌综合治疗中的一个主要手段，在国际上已被广泛研究和应用。

1、不能手术切除NSCLC的放射治疗

外放疗对不宜手术或不愿接受外科处理的NSCLC患者较合适，但生存情况不及外科切除，有可能是选择患者的差异。因为从外科转到放疗科的患者，有一部分患者一般情况较差，特别是肺功能不好，易并发放射性肺炎；而且外科手术后分期与术前有差异，术前为Ⅰ期的肺癌患者,有25%～50%患者分期上升。

对Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的放疗，主要问题是放疗剂量应给多少，也就是放疗量与肿瘤的大小、局部控制率和生存率之间的关系。小于3㎝的肺内原发灶，根治性放疗剂量一般需要65 Gy；对较大的肿瘤，采用这样的剂量就很难达到完全缓解，因此肺癌的放疗量应根据肿瘤的大小、分期而定。

大多数学者不主张早期肺癌进行纵隔淋巴结放射,特别是周围型肺癌。这是因为放射范围越大,对肺损伤越厉害，因此，如纵隔淋巴结没有转移，仅放疗原发灶即可。有报道不照射纵隔淋巴结的肺癌患者，仅有10%的早期肺癌会出现纵隔淋巴结转移，从而导致治疗失败；有报道即使对纵隔淋巴结预防放疗40 Gy，仍有10%患者放疗后出现纵隔淋巴结转移，这说明对纵隔淋巴结放疗40 Gy是不够的。

2、局部晚期肺癌的放疗

对不能手术切除的局部晚期肺癌，放射治疗是重要的治疗手段之一，但单纯放疗生存率低，配合化疗或放疗缩小后再行手术是最佳的治疗方法。

单纯放疗：

美国放疗治疗协作组（RTOG）在30年前就研究376例，接受不同放射剂量的局部晚期肺癌患者，用40、50、60 Gy的放疗剂量，中位生长期9个月，5年生存率5%，短期生存率以60 Gy为佳，局部复发率40 Gy组为53%～58%，60Gy组为35%。

序贯放化疗与单纯放疗比较：

　　由于局部晚期NSCLC患者放疗后，常出现远处转移导致治疗失败，因此放化疗序贯结合有相互弥补的优点。先前的一些临床试验采用序贯放化疗未得出阳性结果，究其原因是未用铂类的化疗药物及患者的一般情况差。以后选择含有铂类（DDP 100 mg/㎡×2,长春花碱5 mg/㎡）结合60 Gy的局部放疗，患者卡式评分大于80，体重下降不超过5%和血红蛋白压积〉30%，治疗结果是放化疗序贯组（n=78）中位生存期14个月，而单纯放疗组（n＝77）10个月（P＝0.006），三年生存率分别为23%与11%。

同步放化疗与单纯放疗比较：

EORTC报道每日用DDP 6 mg/㎡结合55 Gy的放疗较每周用30 mg/m2DDP结合放疗或单纯放疗的疗效好，其3年生存率分别为16%、13%与2%。

  序贯化疗＋放疗与同步放化疗的比较：

有4个临床试验报告比较序贯化疗＋放疗与同步放化疗的临床效果。用MVP诱导化疗后结合56 Gy放疗与同样的方案同步放化疗，5年生存率由9%上升至16%，但放射性食管炎亦增加。

3、非常规分割放疗

分段放疗

将放疗分为几个阶段，一般是放疗中间隔2～4周，令患者得到恢复。但RTOG73-01实践证明，40 Gy分两段放疗较连续40 Gy的放疗，其局部控制率较差。因此，现在都不用分段（中间休息2～3周）放疗方案。

超分割放疗

每次1.2 Gy，2次/d的放疗方案为超分割放疗，较常规的放疗（每次2.0 Gy，1次/d），其放疗剂量上升。理论上讲，对肿瘤细胞的杀伤亦提高，对正常组织（慢反应组织）的不良反应不增加。在Ⅰ/Ⅱ期临床试验，Cox采用超分割放疗方法用69.6 Gy治疗局部晚期NSCLC，中位生存期13个月，但Ⅲ期临床试验并没有显示优点。加速超分割放疗：每次1.5 Gy，3次/d，连续12天，共54 Gy。加速超分割的理论是肿瘤细胞接受放疗后会加速再增殖速度。Ⅱ期临床试验显示放射性食管炎达100%，放射性肺炎10%，2年生存率34%。Ⅲ期临床试验：英国13个单位共同开展Ⅲ期临床试验，与常规60 Gy放疗比较，加速超分割放疗5年生存率为29%，而常规分割放疗为20%。但严重放射性食管炎也从常规分割放疗的3%升至19%。2年后出现放射性肺纤维化者，常规分割放疗为4%，而加速超分割放疗为16%。加速超分割放疗增加了放疗科的工作量，且需要住院治疗，增加了患者的医疗费用。

适形放疗

通过CT与放疗计划系统连接，图像重组，找出肿瘤范围，多入射角的放射治疗。这种精确治疗避免正常组织接受较高剂量照射。RTOG9311研究项目结果显示：如果37%的肺组织受辐射量不大于20 Gy，适形放疗的安全剂量达77.4 Gy；如果25%的肺组织受辐射量不超过20 Gy，最大的肿瘤量可达到90.3 Gy。

4、原发性肺癌脑转移

脑转移性肿瘤以原发性肺癌最常见。原发性肺癌中又以小细胞肺癌和腺癌向颅内转移最为常见。由于肺癌颅内转移属于肿瘤晚期，治疗的主要目标是缓解中枢神经系统症状和延长生命。近几年对肺癌脑转移的报道越来越多，且有Ⅲ期临床试验的资料，使我们比较清楚地了解肺癌脑转移应如何确定治疗方案。尽管如此，肺癌脑转移患者的预后仍不容乐观。

NSCLC出现脑转移，其中位生存期仅3.1个月。肺癌颅内转移患者预后的主要因素有颅内转移灶数目、颅外病灶的控制情况、治疗方法。有报道250例NSCLC颅内转移，如单个颅内转移灶，其手术切除1年生存率为26%，非手术切除者为11%（P＝0.05）。如仅出现颅内转移而颅外病灶控制良好，其1年生存率为21%，如颅外肿瘤灶未能控制，1年生存率仅6%（P＝0.001）。因此颅外病灶的合理控制很重要。放射治疗剂量亦起重要作用，作者总结放疗剂量，以全颅放疗30 Gy再缩小放射野至转移灶局部加量，或仅全颅照射30 Gy，或全颅照射20 Gy，其1年生存率分别为35%、23.5%、4%（P＝0.001）。

5、原发性肺癌骨转移的放射治疗

原发性肺癌骨转移的诊断与治疗与其他肿瘤出现骨转移的诊断与治疗有其共性，也有个性。转移性骨肿瘤的诊断是根据患者有肿瘤病史，表现为疼痛及影像学检查发现有骨组织破坏。临床上很少强调需要转移灶的细胞学证据。骨转移性肿瘤的治疗可以外科手术、内外放射治疗、骨膦治疗和止痛药物对症处理等。

接受外放射治疗的患者有一半属于姑息性治疗，对这些接受姑息性放射治疗的患者又以转移性骨肿瘤最多，且止痛效果最好

目前对骨转移肿瘤放射治疗剂量和如何分割放射剂量仍存有争议，一般对预计生存期短者，用大剂量短疗程放射治疗，以求止痛效果快；预计生存期长者，采用常规分割，以保护周围正常组织免受损伤。放射治疗原发性肺癌骨转移采用常规分割，剂量在30～60 Gy（中位40 Gy），有效率100%。由于中位生存期3.1个月，最长者存活5年，因此对一部分患者应考虑正常组织的放射保护，特别是肺内肿瘤得到控制者。

原发性肺癌骨转移治疗的目标就是减轻疼痛，防止病理性骨折的发生，改善活动和功能，有可能时延长生存期。根据这一治疗原则，我们对肺癌骨转移患者进行外放射治疗应考虑是否有疼痛、骨折和影响功能活动，如无上述症状我们不一定对转移灶进行放射治疗，因为骨转移灶不会直接引起患者死亡。对转移灶发生在脊椎，会引起脊髓压迫导致截瘫者，我们应予积极放射治疗。