前列腺癌术后辅助性及挽救性放射治疗进展

前列腺癌是中老年男性常见的恶性肿瘤之一，其在欧美国家人群中的发病率较高。2015年，美国约有220800例新发前列腺癌Ⅲ。随着人口老龄化、生活环境及诊断水平等的变化，我国前列腺癌的发病率逐年增高口。前列腺癌局限性病变首选根治性前列腺切除术，约2／3的患者术后能够获得治愈，但高达1／3的患者于10年内复发。术后复发的原因包括：

①手术部位残留亚临床病灶，随后出现前列腺特异性抗原水平升高；

②局部复发；

③前列腺切除时存在的隐匿性转移灶；

④伴有不利病理因素：如切缘阳性、精囊受侵、前列腺腺外受侵。

辅助性放疗

辅助性放疗(adjuvantradiotherapy，ART)的定义为：对术后伴有高危复发因素的患者实施放疗，即在疾病复发体征出现之前(如无法检测到的PSA值)针对不利的病理学特征进行放疗。通常，放疗在排尿控制恢复后开始。虽然性功能恢复可能需要1～2年的时间，但勃起功能恢复不是实施ART的必要条件。根据以往临床经验，术后首次PSA检测可以在ART后4～6个月时实行。

影响ART疗效的因素

影响ART疗效的因素包括：切缘是否阳性、SVI、EPE、Gleason评分及患者年龄。有研究得出，切缘阳性患者接受放疗后的bRFS较未放疗者有明显的改善，放疗患者的临床无复发生存期明显改善”。对于切缘阴性的患者，Bolla等指出放疗并不能改善临床RFS并且明显降低总生存时间；对于SVI患者，放疗后bRFS明显改善。然而，三项研究均未显示放疗能够改善患者的临床指标。无SVI患者放疗后bRFS好转，但临床RFS或OS并没有改善；与SVI患者的结果类似，EPE阳性患者放疗后bRFS明显改善，但临床RFS及OS同样没有明显改善口”。放疗对EPE阴性患者bRFS、RFS及OS的影响与对EPE阳性患者的一致；Gleason评分2～6分的患者接受放疗后bRFS明显改善，7～10分的患者接受放疗后bRFS、临床RFS明显改善；低于65岁患者放疗后bRFS及临床RFS明显改善。

对65～69岁患者，放疗可以明显改善bRFS但是对临床RFS无效。年龄／>70岁的患者，放疗不但不能改善bRFS和临床RFS，反而可能使OS恶化。不过，高龄患者OS恶化与放疗的关系目前尚未明确。总之，辅助治疗的适应人群是高危患者，但要认识到它可能导致部分患者的过度治疗。术后ART可能对伴有高危病理学因素的患者有益，但对于特定患者是否采用ART，最好是由多学科治疗组及患者在充分考虑了病史、经济情况及依从性等因素后共同做出最终的决定。

挽救性放疗

挽救性放疗(salvageradiotherapy，SRT)定义为：对前列腺瘤床、可能的周围组织(包括淋巴结)、术后存在PSA复发但无远处转移证据的患者实施的放疗。术后生化复发定义为：可测的PSA水平≥0．2gg／L(0．2ng／m1)及再次确认的水平仍≥0．2gg／L。2．1与单纯RP相比目前，仅有很少研宄入组RP术后PSA升高或局部复发患者对比了实施SRT治疗与未给予进一步治疗的临床疗效。这些研究表明，相比RP治疗，联合SRT能够改善患者的预后，但可能仅对伴有特定危险因素的患者有效。上述的三项试验中有两项显示，对于PSA复发患者，联合SRT较RP单独治疗的疗效更好”。Boorjian等的研究显示：术后SRT可以减缓疾病进展，但对OS的改善无效；对于PSA倍增时间<6个月的患者，SRT能明显改善肿瘤特异生存率。

术后患者放疗技术与计划设计

与接受传统放疗技术相比，接受三维适形放疗及调强放疗患者的治疗相关不良反应发生率较低，且bRFS率和局部控制率较高。在观察性研究中，放疗剂量为50～78Gy，大部分集中于60～70Gy，SRT的剂量(中位值为65Gy)高于ART(中位值为61Gy)。尽管大量随机试验表明，局限性前列腺癌初始治疗时采用局部推量能够改善患者的bRFS；但术后最佳剂量尚不明确且也未见于前瞻性研究的报道。不过，临床数据显示剂量超过65Gy仍能够安全实施放疗并能改善肿瘤控制率n。

在前述的三项随机试验中”，大部分患者的放疗剂量为6OGv，低于大部分观察性研究中的剂量。在己报道的文献中，64～65Gy是术后需要接受的最小剂量，但最终剂量是由实施治疗的临床医生决定的，他们对特定患者的功能状态、病史及毒性耐受情况具有充分的认识。

未来的发展方向

局限性、高危前列腺癌患者治疗的主要问题是确定肿瘤的实际边界。改良的成像技术有助于

决定合适的治疗方式或改善现存的治疗方式。清晰的肿瘤边界有助于术中更好地保护神经组织或扩大放疗范围(如延伸到淋巴组)，有助于将隐匿性远处转移疾病患者的全身治疗改为局部治疗(放疗或手术)。对于ART或SRT，更好的影像技术能使病灶的部位更明确，如：对于传统放疗无法根除的较大复发灶，改进的MR成像与动态对比增强或MR波谱将明确病灶的局部复发位置，改善SRT的靶区勾画及确定需要增加的辅助性治疗(如雄激素阻断疗法)。预后生物学标志物对前列腺癌辅助性治疗至关重要。在理想情况下，ART或SRT仅被用于最终结局可能不良的患者(如转移或死于癌症)。患者接受RP后，医生能够全面分析前列腺的血清学生物标志物及组织学生物标志物，而大量被陆续发现的新标志物可能与患者的预后有关。