肾盂输尿管癌的放射治疗

肾盂输尿管癌大多为移行上皮癌，可发生在上尿路集合系统的任何部位，从肾盏到输尿管膀胱交界处。肿瘤多见于成人，很少发生在4O岁以下者，男性是女性的2～3倍。病变常见多发，近半数的病例可伴发膀胱移行细胞癌。

肾盂的区域淋巴结包括肾蒂淋巴结、腔静脉周围淋巴结、腹主动脉旁淋巴结和腹膜后淋巴结。输尿管的区域淋巴结包括肾蒂淋巴结、腔静脉周围淋巴结、髂血管(髂总、髂内、髂外)淋巴结、输尿管周围淋巴结和盆腔淋巴结。肾盂输尿管的淋巴引流系统呈弥散和节段性，主要引流至肾门淋巴结、腹主动脉旁淋巴结、腔静脉旁淋巴结、髂总淋巴结、髂内或髂外淋巴结。

肾盂输尿管移行细胞癌是少见的泌尿系统肿瘤，仅占肾盂肿瘤的79／5和肾上皮恶性肿瘤的5％。多发年龄为50～60岁，男女比例约2～3：1。肾盂输尿管移行细胞癌为多中心肿瘤，超过1／3的肾盂输尿管移行细胞癌患者发展成膀胱癌。肾盂输尿管移行细胞上皮癌表现为多中心病程，可以表现为多节段性肿瘤。输尿管上皮癌好发于远端1／3输尿管。肾盂输尿管癌可以表现为局部侵犯，也可以通过血行、淋巴转移，也可能发生肿瘤细胞在膀胱黏膜上的种植。原发肿瘤的病理分级与淋巴结转移相关，分化程度高的(1、2级)肿瘤很少出现淋巴结转移，分化程度低的(3、4级)出现淋巴结转移的几率明显升高。

肿瘤的分期和分级仍是肾盂输尿管癌最重要的预后因素。Corrado等报道肿瘤TT1、T2、T。、T的5年生存率分别为809／5、83、729／5、51％、16。Heney等报道肿瘤局限于黏膜下层和肿瘤穿破肌层的两组病例5年生存率分别为82％～10O和0％～249／6。Huben等报道分化好的肿瘤(G卜)和分化差的肿瘤(G。～)中位生存期分别为91．1个月和12．9个月(P=0．004)。在此组病例中，分化差的肿瘤(G。～)术后局部复发率或淋巴结转移率为25．7。作者曾随访一组46例输尿管癌病例，T～T。和T。～T的5年生存率分别为549／5和189／5，显示本病总体生存率与临床分期明显相关(P一0．002)。肿瘤细胞分化程度差使转移率升高而生存率下降。

Corrado等报道分级为G、G、G。、G的肿瘤5年生存率分别为83、759／5、520／、0。其它一些报道结果也相仿。Charbit等报道低分化肿瘤的淋巴结转移率高，90的死亡病例为低分化肿瘤病例。多因素分析表明除肿瘤分期和分级是肾盂输尿管肿瘤预后最重要的因素外，肿瘤细胞的DNA状态以及初诊时肿瘤是否多发也与预后相关。

根治性手术切除是绝大部分肾盂输尿管移行细胞癌的首选治疗。手术范围包括切除Gerota筋膜内患侧肾脏、同侧输尿管全程及膀胱输尿管人口处膀胱壁锥形切除。但单纯手术其局部复发率仍较高，有时可达3O。保守手术可在某些分化好、分期早的单个肿瘤或对侧肾功能差或肾缺如情况下应用，而保守术后应行辅助放疗。保守性手术包括镜下电切术、部分切除术等。是否行淋巴结清扫尚无定论，但淋巴结阳性的病例远处转移风险高。以往很少资料表明肾盂输尿管癌需行常规辅助放疗，放疗可能对T。、T期肿瘤或淋巴结转移的病例有益。

Brookland和Richter等在一组回顾性分析中认为术后放疗使局部复发率降低。另外一些报道也得出相似的结论，分化较差的肾盂输尿管移行细胞癌辅助放疗可使局部控制率提高。Maulard对一组26例肾盂输尿管癌行术后放疗的病例进行随访分析，其中B期11例，c期15例，中位随访期45个月，放疗剂量45Gy，照射靶区为瘤床和区域淋巴结。

随访结果生存13例，有5例出现局部复发，6例发生膀胱种植复发，1例后尿路复发，14例出现远处转移。5例局部复发的均为C期病例，其中2例病理分级3级。7例出现膀胱、后尿路种植复发的均为病理分级3级。14例出现远处转移的病例中，3例为B期，11例为C期(P一0．04)，3例病理分级2级，10例为3级(P一0．13)。多因素分析与局部复发相关因素有两个：一是肿瘤分级，二是辅助放疗。生存率分析显示5年总体生存率和5年无瘤生存率为499／6和3O，与单纯手术组的结果无明显差异，5年生存率与肿瘤的分期分级明显相关。

由于肾盂输尿管癌的高局部复发率和远处转移率，作者认为应该对本病术后采取更积极的辅助治疗。对肿瘤细胞分化分级高(3～4级)、临床分期晚(Ⅲ、Ⅳ期)、区域淋巴结阳性或切缘阳性的患者，都应该进行术后辅助放疗和化疗，以期消灭瘤床和区域淋巴结内的潜在病灶，减少继发种植和转移，提高局部控制率和生存率。

肾盂输尿管癌的术后放疗，其临床靶区应包括肾筋膜和输尿管全程以及同侧膀胱三角在内的膀胱壁，靶区同时也将主动脉旁或下腔静脉旁的淋巴结包括在内。对亚临床灶的治疗每天以1．8～2．0Gy的分割剂量、总量达45～50Gy为宜。对局部切缘阳性或局部晚期(如肿瘤穿透输尿管全层或淋巴结多个阳性)的病例，还应该缩野局部加量5～10Gy。对不能切除或肉眼残留病灶，可能需要更高的治疗剂量。

在这些需较高治疗剂量的病例中，应该设计包括斜野和侧野在内的多野照射，以降低周围正常组织结构的受量，减少正常组织的毒副反应。CT辅助三维适形放疗或调强技术有助于放射靶区体积的设定。对于接受化疗的病例，可适当降低肿瘤的放射剂量。