精准放疗在治疗甲状腺癌中的研究进展

近些年来，随着高分辨率B超的广泛应用，甲状腺结节的检出率日益增加。甲状腺癌在女性中发病率排第五位，但其死亡率非常低。究其原因，人群中存在惰性生长型甲状腺癌。即肿瘤表现为缓慢生长或者不生长，很少发生转移，对身体不造成危害，安静地隐匿在人体内，伴随宿主度过一生。在检出的甲状腺结节病例中，仅有5%的病例有明确的恶性诊断，故不必“谈结节色变”。

甲状腺癌的发病率较低，但近年来发病率逐年上升。甲状腺癌根据病理可分为乳头状癌、滤泡癌、甲状腺髓样癌、未分化癌。乳头状腺癌是甲状腺癌中最常见的类型，约占70%。大小不一。一般分化良好，恶性程度低。而未分化癌是一类高度恶性的肿瘤约占甲状腺癌的8%，预后差。乳头状癌常表现为多灶性，颈部淋巴结转移较多见，肿瘤直径≦1.0cm的微小癌绝大多数属于乳头状癌。

并且随着体外照射放疗放射物理技术的发展，特别是放射治疗的实施，使放疗在分化差、手术切缘不净或残留、广泛淋巴结转移的甲状腺癌，尤其在不摄取 131Ι 甲状腺癌治疗中的作用日渐突出。

（1）未分化癌：甲状腺癌对放射线的敏感性有很大差异性，分化越好而敏感性越差，反之。所以甲状腺未分化癌放射治疗的效果最好。因此未分化癌术后应常规行放射治疗，未分化癌的放射治疗短期效果是满意的，原发灶明显缩小，达到短期效果。放射治疗能解除肿瘤局部压迫所导致的症状，改善生存质量。

（2）分化型甲状腺癌：分化型腺癌（乳头状癌、滤泡癌）大多数有摄碘的生物学特性，故一般不以外照射作为手术前、后的辅助治疗手段。只是在对以下情况，放射治疗可发挥一定的作用，如手术切缘不净或有残留，手术无法切除，１３１碘治疗后复发的患者，广泛淋巴结转移，尤其包膜受侵的患者，应行放射治疗，以及手术未完全切除，虽然吸收１３１碘，但达不到治疗剂量的患者，这些患者接受放射治疗，仍然有助于控制病情。

MTC淋巴结转移较早，一旦发现很快蔓延至淋巴包膜外，造成广泛的浸润或转移，严重影响预后，因此早期诊断、彻底手术是提高MTC远期生存率的关键。对于术前诊断已明确或术中冰冻病理证实为MTC的患者，肿瘤局限于甲状腺内并且无颈部淋巴结肿大及病灶为微小癌时，行患侧腺叶及峡部切除；病灶为非微小癌时行患侧腺叶、峡部及对侧大部或次全切除术；病灶为多发或病变范围超出甲状腺腺体者，建议行甲状腺全切或次全切除。根据颈部淋巴结具体情况决定是否进行淋巴结清扫术，MTC术后多进行血降钙素水平监测。

对于术前诊断已明确或术中冰冻病理证实为MTC的患者，肿瘤局限于甲状腺内并且无颈部淋巴结肿大及病灶为微小癌时，行患侧腺叶及峡部切除；病灶为非微小癌时行患侧腺叶、峡部及对侧大部或次全切除术；病灶为多发或病变范围超出甲状腺腺体者，建议行甲状腺全切或次全切除。根据颈部淋巴结具体情况决定是否进行淋巴结清扫术，MTC术后多进行血降钙素水平监测。美国甲状腺协会指南评估放疗对肉眼或镜下可见残留病灶的MTC患者治疗效果时指出，对于淋巴结外软组织受侵、切缘阴性但术后血清降钙素仍然升高的患者可考虑放疗。